(十一)超声监测子宫内膜 正常子宫内膜受卵巢激素分泌的影响发生周期变化。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关键,在ivf-et中,内膜对胚胎植入的敏感性也极为重要。因此应用超声连续观察月经周期子宫内膜形态和厚度变化,对不孕症患者治疗结果的重要价值已被公认。 1.监测子宫内膜的方法及时间 (1)方法:tvs监测子宫内膜优于tas已被实践证明和接受。要求在tvs显示子宫体矢状面,在距宫底下2cm处测量前后子宫肌层与内膜交界面的距离。内膜实际厚度包括两层子宫内膜,一般测量3次,取其平均值。 (2.时间:监测时间在子宫内膜增生(滤泡期)和分泌期(黄体期)的早、中、晚期进行。 增生期:早期---月经第5-7d;中期---月经第9-11d;晚期---周期第12-13d。 分泌期:早期---第3-4d;中期---第6-8d;晚期---第12-13d。按绒毛膜促性腺激素(hcg)肌注或出现黄体生成素(lh)峰值计算。 2.正常月经周期子宫内膜超声表现 正常育龄妇女,子宫内膜随卵巢激素周期性变化的影响也有相应的周期改变,不同期的子宫内膜超声表现也不同。 (1)增生期子宫内膜超声表现:增生早期,宫内膜呈一薄回声线,厚约4-6mm。增生中期,子宫内膜逐渐显示三条强回声线,其间低回声区为两层功能内膜,内膜厚度约8-10mm。增生晚期,三线二区更加清晰可见,内膜厚度加宽,约9-10mm。 (2)分泌期子宫内膜超声表现:排卵后,功能层内膜腺体内粘液和糖原积聚,低回声转变为强回声,三线征逐渐消失;分泌早期,由于内膜光点增加,使三线模糊,但仍可区分,宫腔中线回声仍清晰;分泌中期,三线消失,宫内膜光点明显增强,呈均匀一致强回声;分泌晚期,子宫内膜呈强回声。分泌期子宫内膜厚度,早、中、晚期变化不明显,但与增生期明显相关,一般约厚10-20mm。如月经来潮,内膜厚度可略变薄并显示不均强回声;若能受孕,子宫内膜受妊娠黄体的影响,厚度可达20-24mm,回声更增强。 (十二)异常卵泡周期超声表现 卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘脑-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一,约占不孕症患者的15%-25%。在月经周期规律、bbt双相的妇女中,通过超声检查发现有13%-44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中,其超声表现与自然周期大致相同。 1.无卵泡发育 超声表现为无卵泡生长,或可见一个或数个卵泡发育,但直径<14mm即停止生长或消失。 2.小卵泡发育 小卵泡发育的病因目前尚不明确,有学者推测与黄体早熟有关。在连续超声监测中,卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期,卵泡张力不大,内壁模糊,生长缓慢,发育到一定程度即停止生长,排卵前卵泡是大径线常>14mm,<18mm。 3.大卵泡发育 在不孕症患者或诱导排卵治疗患者中,超声表现为排卵前卵泡直径>30mm。其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者。 4.黄体化卵泡不破裂(luf)luf是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚,不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关,促排卵治疗患者出现luf现象,有作者认为是由于服用克罗米酚后血清中fsh不适当增加,引起相对应的黄体组织结构异常所致。 超声表现:①在预测排卵日卵泡体积不变,囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多,2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失;②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大,可持续存在至周期末或下周期初甚至更长时间。所不同的是在诱导排卵中的luf现象虽然存在,但其它卵泡仍可排卵发生。 5.多囊卵巢综合征(pcos)超声表现有以下特征: (1)双侧卵巢增大,可为正常的2-3倍,主要是厚度增加,最大径线可达50mm。 (2)卵泡包膜增厚,声像图显示卵巢轮廓清晰,表面回声增强,周围可出现一薄强回声环。 (3)卵巢皮质层内见多个小卵泡暗区,多达20-30个不等,其直径约2-5mm,很少见到超过10mm的卵泡。 (4)髓质水肿,表现为卵巢中央髓质部见一强回声区。正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。 (5)子宫正常大小或稍大。 (6)长期无排卵或闭经时间较长者见宫腔内有强回声区,为增厚的子宫内膜。 6.卵泡囊肿 超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小,但无排卵声像表现。在预定排卵日后卵泡持续存在或进一步增大,可达40mm,月经来潮后开始萎缩。此类患者bbt呈单相,子宫内膜病理检查呈增殖期表现,可与黄体化卵巢不破裂(luf)鉴别。在卵巢囊性肿瘤小于5cm时,超表现与卵泡囊肿和luf相似。但可于月经后复查,若缩小或消失,则为卵泡囊肿或luf;否则为卵巢囊性肿瘤。通过连续超声追踪,鉴别更为可靠。 7.卵巢过度刺激综合征(ohss)ohss是诱发排卵治疗中最严重的并发症。尤其是多囊卵巢综合征患者应用hmg+hcg治疗的病人更容易发生。其机制至今未完全阐明。过度刺激的卵泡内雌激素含量极高,但只有在注射hcg后黄体形成才会发生此并发症。根据临床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度,其超声表现如下。 轻度:卵巢直径在60mm以下,双侧卵巢可呈小网眼状,但张力不大,盆、腹腔内可见少量暗区,为少量腹水。患者无明显不适。 中度:卵巢直径在60mm以上或达100mm,盆、腹腔内见游离暗区,子宫可飘浮于暗区中,患者腹部稍隆起,有腹胀不适,但能平卧。 重度:卵巢可极度增大,腹部可扪及,有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸水。患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。 8.多卵泡卵巢(mfo) mfo为青春期妇女的一种无排卵月经失调。超声表现为双侧卵巢偏大,内见多个小卵泡,直径约5mm,有时易与pcos混淆,但mfo与pcos有如下不同:①mfo卵巢虽偏大,但无饱满感;②无包膜增厚,表面回声不增强;③皮质层小卵泡较pcos之小卵泡稍大,而卵泡数目较pcos少;④无髓质水肿;⑤子宫通常偏小,显示子宫发育不良;⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为mfo为一过渡阶段卵巢,可发展为正常卵巢,或成为pcos。
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