晚上再看鲍医生的讲座稿，觉得很有用。贴出来，分享给大家。 

鲍时华3月9号讲座 文字版 

     1.HCG.第一个我们主要讲的是激素类的药物，激素类的药物有很多种，那么我们临床中很多医院最喜欢用的是hcg，那么HCG大家都知道是绒毛膜激素，都是使用过的。那么有的医院会给予1000单位，有的医院呢会给予2000单位，那么都会在你们屁股上打针，然后一直会打到7到8周，那么这个药其实有很大的副作用。因为打的这个针首先一点 屁股肯定会痛，而且有的乳房会肿大的。头痛，还有容易疲劳。还有一点就是过多刺激的。特别就是促排卵的。
患者打了HCG以后，可能会过度刺激。所以说是药三分毒，任何药物有治疗作用。它就有毒性作用。那么禁忌的是什么，就是垂体增生的或者是有肿瘤的，或者是有血栓性静脉炎的，或者是妊娠合并额卵巢刺激，就是在促排卵的时候患者觉得肚子很痛。腹胀有大量的腹水，这就说明过度刺激了。那么我在临床中不太喜欢使用过多的HCG，那么我用在什么样的病人。我就是用在你们这些测量体温的病人，在测量体温的时候，基础体温非常欠佳。高温永远达不到12到14天。或者是高高低低，或者是慢慢爬坡。
所以我会让你们每天辛苦的回家测量体温然后带来给我看。然后根据你们的体温情况呢，我会用HCG，那么HCG一般呢是用在排卵后。所以我用的量是排卵后用的。怀孕后呢有的医院呢会给你们用，那是给你们支持黄体的。但是我觉得支持黄体的怀孕后直接打孕酮就已经足够了。所以有的人一旦发现HCG不够。孕酮不够就跑去医院打HCG，其实我觉得是多了一种注射。其实打孕酮就够了。因为呢HCG打下去毕竟是有副作用的。因为呢HCG是属于FDI妊娠期用药是C类的，因为大家如果去百度一下，妊娠期药可以分为ABCDFX之类的。那么越在前面的A类的是最安全的。那么妊娠期用药C类的是介于中间的。
建议是不用就不用的那种。那么我呢是不太喜欢用于保胎的，那么我呢只用在排卵后。怀孕后呢我一般用的都是孕酮。所以大家到我的门诊。我很少给大家怀孕的时候用HCG有的医院的医生还发现了它，病人HCG下降了，马上就打HCG，其实这也是，我觉得个人的观点是不科学的。因为我这个时候直接补黄体，那么HCG不补，是胎儿的一种激素，你打了外援针HCG并不能促进胎儿的生长。但是HCG有一个好处就是促进孕酮的生成。它还有复叠和，能在滋养细胞内形成一种保护膜。使得母体的免疫细胞免受攻击。所以我说在这个时候孕酮可以直接替代咯。所以用HCG 的我觉得可以少打一针。屁股上打孕酮就够了。但是目前还没有依据证明哦，它有致畸作用。但是对母体是有损害的。

    2.黄体酮 

     那么我最喜欢用的一个就是孕激素制剂，那么孕激素制剂就是大家耳熟能详的黄体酮，那么黄体酮为什么在这个时候要经常运用呢。因为在这个时候正常妊娠的时候，在7周到9周，黄体酮和胎盘功能是替换的。那么9周胎盘的滋养细胞就可以替代黄体细胞产生孕激素。所以我这边的病人都是打到9周。我就基本不用黄体酮了，那么如果这个病人是小于10周流产，那么我呢就推测他是早期黄体功能不足或者是孕酮利用不够，或者是孕酮妨碍到孕囊的着床，或者是胚胎的发育。所以会使用各种各样的孕激素。因为孕激素起着非常用药的因素。。
黄体酮注射液，又便宜又能准确的掌握它的注射剂量，对于经济比较困难的，因为黄体酮很便宜的。一盒才9块钱嘛。就是打下去屁股有点红肿痛，所以如果能接受的患者，如果就是患者它觉得孕酮很低的，那么我都会快速的用上黄体酮注射液。那么对于不愿意注射的，有些病人会娇气一些，觉得打针很痛苦，那么我会选择口服的，口服的可能在不同的医院可的制剂都不一样，有的是益玛欣，有的是安琪坦，还有来婷，还有琪敏，那么这些怎么辨别使用他，益玛欣是一种黄体酮制剂，如果你吃了他，那么第二天去测孕酮，他的孕酮的水平是非常非常高的，所以我在临床上不喜欢用于保胎的患者，如果孕酮很高了，你们体内血凝就会很高，所以我会根据每个病人的体内孕酮的水平，打不同的注射针剂，有的人可能会用到20mg,有的人可能会用到每天40mg，有的人可能会用到80mg，其实很多的医院不管来了一个什么样流产的病人，可能都会只给你打20mg，这其实是不科学的，所以我觉得用药一定要个体化，一定要是每个人的剂量不同的，你打多了，对他的血凝不好，打少了，他没有起到治疗的作用，所以说我的门诊的剂量绝对是个体化的，有20.有40.有60，那么我不吃益玛欣，我不太喜欢用这种药，用了药测不出来，那么一种就是安琪坦，安琪坦也是在人血液里边能测出来，大家可以看到这种叫安琪坦，我也不太用，还有是来婷和琪敏，对于妊娠呕吐无法进食的，肯定是不能让他口服了，这个时候我们可以给他阴道用药，阴道用药呢，比较适合的是安琪坦，安琪坦有的时候会开给病人，有的时候是阴道塞，可是有的人会问，鲍医生，为什么又是口服，又是阴道塞，其实这个药阴道塞不经过口服，也不经过他的肝脏，所以阴道用药还是可以，可行的，那么后面一种是血洛酮，血洛酮是生殖中心用药比较多，而且比较昂贵，我一般很不舍得给病人开这个药的，我喜欢开的都是比较便宜点的，那么我什么时候会用地屈孕酮呢，一般对于患者免疫功能有异常，对于患者的子宫动脉血供有异常的人，我们都会用地屈孕酮，所以有的时候患者问为什么，为什么我孕酮不缺你要给我补，这个孕激素呢，因为这个患者可能他的这个免疫功能有异常，可能我测的时候他的化验指标有问题，还有这个患者怀疑他的子宫动脉血流有问题，所以我就会给他用到地屈孕酮。

     3.地屈孕酮片
<br/>     就是这总结下边，这么多种激素 ，我用的最多的是屁股上打的黄体酮，还有口服的地屈孕酮，所在在我们的重点用药中用的比较多，所以大家也知道，是我的老病人也该知道，那么为什么地屈孕酮会有动脉血供中起到一个治疗作用呢，因为前几天我们有个病人他在一楼做B超，然后就上来跟我说，鲍医生，你们的那个B超医生好灵哦，他测了B超就知道我吃了达芙通，我说为什么，他说我也不知道，你们的医生太神了，然后我就跑下去问了B超的，专门给我们做子宫动脉的医生，叫王磊，大家也知道，王磊说，吃了达芙通以后，他的子宫动脉舒张期的血流是上态，上态的表现说明他的血供很好，所以吃了达芙通他跟别人的血供不一样的，他的这句话就验证了2006美国一个著名的杂志，世界医学杂志，他上边有一篇文学报道，吃了达芙通会增加备品细胞一氧化碳的合成，作为一种备品细胞一氧化碳，他会增加子宫胎儿，胎盘的一处血供，所以我对于子宫动脉血流异常的人会喜欢用这种药，这个地方不是做广告的，大家 不要有嫌疑，我觉得临床用起来比较好用的
<br/>那么达芙通还有一个在我**免疫治疗中起到很大作用的，很多病人可能会知道在群里面，各种群里面会讨论，鲍医生，你为什么不对我测NK细胞，为什么不给我测调节型T细胞，其实我觉得外周血测量这些都没有意义的，一定要测，测这些细胞测哪里，测母胎界面，所谓母胎界面就是测母亲和胎儿接触面，也就是子宫内膜上面这些细胞，所以说你们拿着一张外周血单子来咨询我， 我觉得没有多大意义，因为你今天去测NK细胞一个样子，明天去测调节性T细胞又是一个样子，变化很大的，所以我对于那些免疫功能异常的人，我以前做过一个动物实验，对于小鼠的，那么这些流产鼠呢，他是母胎界面的子宫内膜上的调节T细胞他是免疫功能是下降的，也就是数量是下降的，如果大家在百度上已经百度了，调节T细胞有什么功能，就是免疫抑制功能，那么流产的患者呢，他的调节T细胞肯定是下降的，我的一篇论文中也提到这个东西，所以外周血也是不准的，还有一个就是下调NK细胞我信，我发现流产患者他的子宫NK细胞，NK细胞其实就是自然杀伤细胞，自然杀伤细胞会影响到胚胎的着床，那么孕妇的子宫内膜的NK细胞活性增加了，杀伤作用增强了，那么胎儿的着床就会受到影响，所以对这种病人呢，我也会用些免疫抑制剂去抑制他的NK细胞的活性，那么会增加他的调节T细胞活性，那么这些病人我可能会用强地松，那么大家会说哎呀，强地松这个药副作用好大，其实一颗药的副作用很大，治疗作用也很大，他可以增加调节T细胞的免疫抑制功能，同时可以抑制NK细胞的活性和杀伤作用，同进他还可以增加孕酮诱导的封闭因子的增加，就是大家所谓的封闭因子阳性阴性的问题，就是有人报道他可能增加孕酮诱导的封闭因子，但是我觉得可能是存在争议的，我比较偏向调节T和NK细胞的，但不是外周血的，下次不要再拿 着外周血的单子给我看，我要看子宫内膜的NK细胞和调节T        细胞，所以用强的松和达芙通对于这些免疫异常的患者是有治疗作用的。
<br/>那么各种孕激素制剂就没有副作用呢，肯定是有的，人工合成的孕激素是有弱的制畸作用的，那么什么叫人工合成的孕激素，就是用化学方法合成的，就是我们平时催有经会给大家吃安宫黄体酮，这是大众都知道的，安宫黄体酮就是那个小白片，一次要吃五粒到十粒的，这种药，用的地方的小医院或者乡镇医院有的医生会开了用来保胎，大家千万不要吃，因为这个药是合成的，不是天然的，是有制畸作用的，所以不能吃，一定要经过医生的允许才要开天然的孕激素，那么我前面提的黄体酮注射液是最天然的，那么还有一个是地屈孕酮，他是一个紫外线照射后的一个反内向的孕激素，他呢是没有致畸作用的，那么剂量越大是不是越好，不好，因为大剂量的孕激素还是有制畸的，那么一天是达到100mg左右，100mg以上，所以呢，我的病人用药都是个体化，能控制在最小剂量就是控制在最小剂量的，所以小剂量还是没有类似制畸和女胎男性化，对于肝功能有异常的患者，我们是严禁使用这个的，你能够阴道塞就阴道塞，或者是对他进行一个孕期的护肝治疗，所以所有的药物都有三分毒，所以大家不要在门诊要求我开这个药，开那个药，我们的门诊的病人都喜欢开药的。那么还有一种就是避孕药，避孕药这个我不是用来保胎的，我主要是用在复发性流产里面，用于保胎前期治疗的，那么哪些病人会用来前期治疗，对于内分泌失调的患者，比如说多囊卵巢综合症的，因为这个卵巢上面周期性的会产生排卵，那么对于内分泌失调的病人呢，他的卵巢上面的卵泡就不能按照正常的生理周期去发育，从小到大，然后发育直到提成出来的一个黄体，如果这个患者没有这个功能，我就会先用达英，或者是优思明，就是口服的短期的避孕药，让他这个卵巢都处于一个休息休眠让他不排卵，抑制他的排卵，那么下次他想怀孕了的时候，我再会用药，让他的卵泡从最初级的，然后逐步激素的，诱导他按照正常的生理周期来，所以有的人可能要备孕了，我在孕前可能让他们吃上这个药物，做好准备，可能有人不理解，为什么我要怀孕了你还让我吃这个药，我的目的是让他长更好的卵泡，为备孕做准备，那么还有一种排卵障碍的患者，因为这种人他排卵不好，也是没有一个正常的排卵周期，所以我也会用达明和优思明进行周期的调整，然后准备促排卵，还有就是黄体功能不足的，黄体功能不足的人，也是同样的方法帮他的周期调好，再去准备好再去促排，进行黄体功能的支持，这就是说用药是要用依据的，不能滥用，那么有的人说吃了达英下个月就能备孕吗，是可以的，因为现在的雌孕激素的合成，他的剂量很小，下次促排，对于他体内的产生的一些合成的代谢物，对体内是没有影响，随着月经来就会不起作用的。
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4.雌激素
那么还有复杂的，这个图片是非常漂亮的，就是每位女性拥有的子宫，这个图像是非常典型的，这个是内膜，大家说我的内膜薄不薄啊，就是这个地方，如果有的人有宫腔粘连了，他这个内膜就不会出现在这个漂亮的图形，可能会有的地方缺损了，这一块没了，有的人宫角的地方就没了，就觉得这块土壤不好，那么如果这个胚胎他种在这个不好的地方，有的人可能就会流产，这是一个胎盘，因为我们的胚胎要附着在这个地方，如果这个患者宫腔粘连了，我们通常是不建议他备孕的，我们通常是根据内膜的厚度，或者是他粘连的程度，然后做宫腔镜手术，手术把粘连的地方给他剪掉，然后再用人工的周期，让他的内膜生成出来，生长让他长得很漂亮的时候，再让他去备孕，然后这个胚胎才能够用足够的营养和空间，所以我们的补佳乐有时候会给用在宫腔粘连的或者内膜很薄的患者，那么还有一种情况呢，我们的补佳乐会给用在孕后雌激素的分泌不足，因为有的患者在怀孕后，他测量雌激素越来越低，越来越低，那说明他体内的雌激素不能支撑他的胚胎的植入，所以我会给患者用一些少量的雌激素，因为是药三分毒，雌激素增加患者体内的血凝程度，所以我会尽量控制最低剂量，大剂量的用肯定是不好的，所以也希望各位在门诊也体谅我，为什么不给你开药，因为这个药用下去你的血凝很高，同样子宫内膜没有血供也不行，所以说应该是适量的去应用，不是大量用。

        5.维生素 

       维生素最常见的就是维生素E，因为维生素E是一种抗氧化剂，他是非常有利于胚胎的着床的，孕期的适量的补充是非常有益的，我一般也不喜欢大剂量的用，我也很喜欢一天就一粒，这样也很方便，而且这个药也很安全，是FDHA ，是绝对非常安全的，整个孕期都可以，一般病人吃到十二周就可以 了，但是，对于缺铁性贫血的人，就是如果患者你们谁有贫血的，那么这个药是慎用，就是小剂量的用可以，但是长期用是不可以了，因为长期可以诱发贫血加重，血栓栓塞，乳腺肿瘤，高血压，但是你一定是每天超过300MG的，小剂量是没有这种危险的，所以我的门诊的病人是一天一粒的。还有叶酸，他孕期是属于FDH A 的，是绝对安全的，我们国家的一个普查，他是孕期叶酸缺乏的，可以导致神经管畸形，还有导致早产，低体重儿，还可以导致胎儿的生长受限，那么孕期用药呢，有的可以选择0.4 还有0.8，还有5mg ，还有1mg，那么有的病人会问，为什么有的人用0.4，为什么有的人用0.8，这种有什么根据，对于普通的病人如果他只是单纯的防止神经管畸形，我们只用到0.4就够了，因为只是适量的补充，因为我们平时的饮食中就有，但是对于我们流产患者，我们就另当别论，因为有的患者可能会有高半胱氨酸血症，这种高半胱氨酸血症呢是属于维生素代谢疾病，我们补充0.4 ,0.8是不够的，我们一定要给他补充5mg每天的剂量，我们医院是有5mg的，很多其他小医院没有的，那么5mg是不是天天用，也不是，因为有的患者吃了维生素复合的，里边有0.8或者5mg叶酸，他会出现一个月经推迟的现象，这会影响到他的月经了，所以我喜欢用在排卵后，所以有的病人会问，鲍医生，你不会一直给我补充叶酸，因为我怕影响他的月经，所以我喜欢在排卵后用叶酸，那么每个病人有的0.4，有的0.8，有的是5mg，还有一种 病人也是流产患者中有的疾病，就是亚甲级四期叶酸环叶酶基因突变，那么我们医院还没有条件去检测，但是河南郑州有家医院可以的，他是专门做这个研究的，如果这个人基因有突变了，绝对是要补充大剂量的叶酸5mg，一直到12周，这是解读一下为什么会用不同剂量的叶酸的问题。对于我们流产疾病的患者，的时候0.4可能会偏少一点，因为我一般用的多的是0.8和5mg.

       6.止血的，很多患者又不缺孕酮，又没有宫缩，肚子又不痛的，就是里边有血肿，做B超，绒毛膜上有血肿，或者退膜后有血肿，不知道该怎么办，有的医院的医生也不敢用止血药，也不敢乱用，觉得止血药对不患者胎儿有不安全的影响，但是通过药典的查询，是有一种止血药是可以用的，叫安甲环酸片，这种呢只适用于单纯的出血，不适合用于黄体功能不足或凝血功能异常或者是免疫异常的，那么安甲环酸呢以前我们这有个药叫托塞敏，托塞敏他是日本产的，最近我们与日本关系不好，这个药也没有了，我们用的是国产的安甲环酸片，只用在患者的出血的时候，他属于FDH B类的，所以是安全的，我敢给病人用，对于有血栓患者的，我们是不用的，有的肝肾功能不好的，我们是不敢用的，这个药能透过胎盘，但是没有致畸作用，对于大家可以放心的用。

     7.抗凝剂
<br/>     还有一种是抗凝剂，很多医院都不敢使用抗凝剂，上海只有几家医院，仁济医院和我们医院敢于使用这种抗凝剂，抗凝剂是不是滥用，也不是，那么主要用在哪些病人，这个病人有血栓前状态的，或者明自身免疫性疾病的，也就是抗心磷脂综合症，或者他的免疫指标有问题的，因为这些患者他的免疫指标有问题，他的血管肯定是受到损伤，所以我们这些患者会预防用抗凝剂，抗凝剂主要就是我们传说中的肝素和阿司匹林，那么肝素是不是普通的肝素，一般医院里边用的就能用呢，不是，因为普通的肝素是妊娠C类的药，我一般呢不用，我喜欢用低分子肝素，因为低分子肝素他是不透过胎盘的，他属于妊娠的FDH  B类的药，所以比较安全，但是这种药用下去也有副作用，他全使得患者缺钙，患者的血小板会减少，患者的肝功能会受得损伤，所以我半个月后都会给病人查血常规啊，肝功能啊，和查凝血功能，都会去观察他的，问病人是不是会有腰酸腿疼啊，所以我都要随访的，那么对那些患者对这种药物过敏的，血小板又减少的，他又有其他部位的出血，我是不敢去使用他的，我用的时候一定要嘱咐病人出血了随时来看，这个药是比较安全的，大家也不要随便用，因为我有的在门诊给病人开一天一针，他非要一天两针，所以我就会觉得很郁闷，用法呢是每天5000-10000，皮下注射，那人有问，为什么有的人5000，有的人10000，还有人用到15000，后边会有具体的病例给大家分析。用药过程中刚才说了，如果胎儿生长发育很好，与孕周又相符，凝血功能又很正常，免疫指标也很正常，那就可以停药了，有的人到了12周胎盘长好了还要鲍医生再开一支吧，再给我打一段时间吧，我不放心，其实有的时候功能好就不需要用了，但是停药后要定期复查凝血功能，有异常时还要重新应用，有的患者是打到35周的，有的是打到20周的，还有人是打到12周的，还有人是打到9周的，不是所有人都打到整个孕期的，只是极少数。那么肝素属于FDH B类的，刚才也已经说过了，再就是血小板减少了就不能用了，也是说过了。
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     8.阿期匹林
<br/>      阿大家拿 到说明书都觉得很可怕的，因为他是属于FHD C类的，C类的药是我们能不用就不用，但是对于这些心磷脂阳性的患者，我们是绝对要用的，为什么，因为心磷脂阳性的患者的血小板聚集通常会异常，他的胎盘的血管内皮细胞肯定是受到损伤的，所以他一到怀孕的时候孕酮不缺他也出血，有的人长到中期，长到7周，长到9周就胎心宫内，莫名其妙的从有胎心到没胎心，有的人甚至连胎心都没有，我们必须在孕前期就开始用药，让他的血管内皮细胞，让他的血小板聚集率缓解，所以我们只有用阿斯匹林，阿这个药呢，我也喜欢小剂量的用，美国人呢喜欢每天81mg,因为美国人比较胖，所以国内的人我喜欢从25mg开始，到75mg,超过75mg我就不敢再用了，因为有资料报道，一天用药超过150胎儿有致畸作用的，所以大家也不要擅自增加这个药，或者减这个药，都是有依据的，禁忌症呢就是有溃疡的患者，胃溃疡，12指肠溃疡，或者有其他部位活动性出血的，血小板减少的，也是不能用这个药，他会增加溃疡，增加血小板计数的减少，会诱发出血的风险，阿致畸，致哪个部位的畸形，首先是脊柱列，头颅列，面部列还有腿部畸形，还有中输神经系统和心脏的动脉导管微闭，所以有的医院用到五粒以上我都觉得很害怕的，因为一定要跟病人讲清楚，这个药是小剂量的用，不行我就要换药的，现在我通过跟国外的网站的查询，还有国外有个医生正在做波立维的研究，这个药是妊娠B类的药，也是缓解聚集类的，我们医院也在我的申请下引进了这个药，这个药比阿安全点，但他对于心磷脂综合症效果很好，我们正拭目以待，我们有的病人是在用这个药的，因为对胎儿安全，大家毕竟还是喜欢用的，我也是喜欢用安全的药，又起到治病，又起到安全的作用，刚才有的患者问我，为什么要用这种致畸类的药呢，这个药唯一的能治疗心磷脂综合症和血小板聚集的，但现在出现了别外一个药，我们就尝试他。

    9.强的松。
<br/>     前面讲了抗凝剂，现在讲一个皮脂激素，皮脂激素就是大家传说中的强的松，强的松用在哪里，就是我刚才说的免疫异常的患者可用的，NK细胞异常，调节t细胞异常我会用，还有一种就是自身抗体反复阳性的患者，很多医院都不查自身抗体，有的医院甚至只查一次，那么红房子就查一次，国妇婴也只查一次，他们测得都不是很全面，测得全面提仁济医院和我们医院是最全面的，而且诊断国际标准是有要求的，是一定要反复多次的阳性，不是出现了一次阳性就说你一定要吃强的松，吃了然后第二次测转阴了就好了，即使你再测他还是阳性的，所以一定要是多次阳性再来吃这个药，因为这个药还是有副作用的，那么我们的用药是从什么时候开始用呢，有的病人他会要求我一直都在吃这个药，我在孕前就开始用了，一天四粒，有一个山东的病人，来的时候我非常清楚，他本来人很漂亮的，他一天吃了四粒强的松来看我，说山东省立的让他吃到阴后再怀孕，（这里省略若干字）我说你一边备孕一边吃，一天就一粒，然后他体重就慢慢瘦下来，他后来是从排卵后开始用，一天一粒，因为我们的强的松不是让抗体出现阴性的，大家不要有这个观点说鲍医生给我用药，没等到转阴就给我怀孕了，因为这个药不是让他转阴的，只是抑制这种抗体对你的炎症反应，这样我们可以让胚胎着床的，我用到他妊娠阳性，测得他免疫指标，如果免疫指标阳性，我会让吃到20周，或者是大排畸，因为大排畸可能有的孕妇生过了就知道，他要做糖耐量，因为这个强的松会让你的糖耐量出现异常，有的人会出现高血压，有的人会出现 胎膜早破，还有人会出现胎内的感染，莫名其妙的就会胎心宫中，所以强的松也是到时候就要停的，我一般就用到20周左右，因为这个时候只要胎盘脐血流好，就可以不用药了，他属于妊娠期的药B类的药，他是副作用比较大。

    10.免疫球蛋白。
<br/>     静脉注射用免疫球蛋白目前国内只有广州张建平教授那里可以用的，在上海包括仁济医院，包括我们医院都是不可以用的，因为他是一种血液制剂的，很难弄到这个球蛋白的来源，而且他属于FDH  C类的，我们医院是不允许我们用，所以我们个别特别的病例是需要打报告才能用到的，张建平教授他总结下来觉得用了免疫球蛋白可以使得抗磷脂阳性的流产患者起到治疗的作用，他的用药的常规是每周到两周静脉注射一次，因为他的半衰期是25天，所以两周到一周注射一次，但是这个药特别昂贵，如果在张建平那里有保胎经验的，或从网上搜到过他的病人的话，他们治疗保胎的话，保胎费用是广州市比较昂贵的，就是因为用了这个药，所以我一般不敢给病人用这个药，除非有特殊的病因。