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中医药治疗黄体功能不足性不孕症临床研究进展 【关键词】 黄体不足性不孕症；中医药疗法；综述 1949年,Jone首先提出黄体功能不足(Luteal Phase Defect,LPD)的概念,它是指因黄体发育不良或过早退化使孕酮分泌不足或子宫内膜对孕酮反应性降低而引起的分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞,或基质和腺体发育不同步,不利于受精卵种植和早期发育,而引起不孕、流产及月经紊乱等现象,是造成女性不孕的主要原因之一。LPD在育龄妇女中自然发生率为5%左右,在不孕妇女中为10%,为此,国际妇产科学会已将此列为重点研究课题[1]。现代医学对该病的治疗主要局限于孕激素替代治疗及使用克罗米酚、绒毛膜促性腺激素(HCG)促进黄体功能,但疗效不显著而且不良反应大。LPD所致不孕属中医“无子”、“断绪”的范畴,比较而言,应用中医辨证分型、中药人工周期、中医外治、中西医结合等多种治疗方法,配合心理治疗大大提高了临床受孕率。兹重点将近期文献报道综述如下。 1 病因病机 肾精气是人体生长发育的根本,任何因素干扰了肾、天癸、冲任脏腑的气血阴阳消长,使胞宫藏泻失常,影响了月经周期性节律性的变化,均可导致不孕。王氏[2]认为,肾气滋发五脏,肾虚则气化无力,脏腑阴阳气血耗损,影响气血的正常运行而致瘀,且因病程迁延,有“久病必虚,久病兼瘀”之说,因此,肾虚瘀阻是发病的基础。范氏[3]认为,LPD是由于排卵后基础体温上升缓慢,或上升幅度小,或高温相维持时间短,在阴转阳的过程中肾失温煦,肝郁失疏,导致阴转阳迟缓,阳气不及,不能达到正常的阴阳平衡状态所致。张氏等[4]认为“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物”,LPD均表现为肾虚,绝大部分(92%)兼有气虚、血虚或气血两虚。 现代医学认为LPD由多种原因造成,如：高PRL血症、子宫内膜异位症、放环或流产后子宫内膜释放前列腺素增加、不合理应用克罗米酚和HCG以及子宫内膜受体缺乏或反应不良等,并从病理生理的角度提出了假黄体功能不全(PLI)的新名词。戴氏[5]通过实验证明,LPD患者的子宫内膜孕酮受体在黄体期并未低于正常,其子宫内膜分泌延迟的出现与黄体期内膜孕酮受体含量无关,而是卵巢所产生的孕激素低下使形成的激素受体复合物不足,最终导致了内膜分泌延迟。 2 辨证分型治疗 于氏[6]主张从肝论治,气滞血虚型用合欢丸加减；气滞血瘀型用血府逐瘀汤加减；气滞痰阻型用启宫丸加减；气滞肾虚型用开郁种玉汤加减。并配伍促黄体方中的3～5味药,治疗1～3个疗程,观察期1年。34例患者中,治愈26例,好转5例,无效3例,对经前乳胀、胸闷胁胀、精神抑郁等症状缓解较快,改善排卵功能和黄体功能时间较长。 3 专方专药治疗 周氏[7]和钱氏等[8]在基础体温开始升高时用补肾调肝的助孕合剂,至月经来潮停服。3个月为1个疗程,1～4个疗程后总有效率为94.51%。此方可以显著改善BBT高温相以及子宫内膜分泌不良的状态。范氏[3]采用于月经周期第6天开始口服五子衍宗丸加减方,BBT上升后第2天加淫羊藿、艾叶、紫河车粉,隔日1剂,共服6剂。3个月经周期为1个疗程,连用1～2个疗程,疗效显著。潘氏[9]采用自月经周期第15天服用温补肾阳的助黄体生成汤,3个月经周期为1个疗程,总有效率达91%。孟氏[10]采用于体温升高后第2天开始用补肾益精血的助黄汤至下次来月经,总有效率79.16%。 4 中药人工周期治疗 蔡氏[11]用补肾疏肝序贯法治疗,妊娠率71.88%,总有效率90.63%。孙氏[124]于月经干净后服六味地黄汤合二至丸加味；排卵后方投六味地黄汤合二仙汤加减,连服3个月经周期,总有效率为97%。刘氏等[13]提出补肾调周法：于月经周期6－12日用滋肾生肝饮7剂；月经周期13－19日用补肾促排卵汤7剂：月经周期20－28日用毓麟珠加减9剂；月经期方选五味调经散加减5剂,总有效率为93.75%。钟氏[14]主张卵泡期温肾健脾养血；黄体期治以补肾疏肝；若基础体温上升达18 d治以补肾益气,养血安胎,同时配合心理和行为的指导,3个月为1个疗程,总有效率为93.75%。 5 中西医结合治疗 鲍氏[15]在口服紫河车胶囊的基础上,月经第1－5天用调经方,第6－10天用促卵泡方,第11－15天用促排卵方,第16－25天用促黄体方；加用西药(HCG 1 000 U,黄体酮10 mg),治愈14例,好转6例。毛氏[16]采用辨证分期方法,月经期养血和血,排卵期温阳补肾行气活血,黄体期用龟鹿二仙汤加减或加味逍遥散加减；配合西药(克罗米酚50 mg/d或HCG l 000～5 000 U/d),总有效率为88.5%。张氏等[4]比较了中药组(月经第5天口服：菟丝子,覆盆子,枸杞子,生地黄,熟地黄,山茱萸,黄芪,当归,巴戟天,山药,枳壳,鸡血藤,女贞子；排卵后口服：黄芪,当归,菟丝子,覆盆子,枸杞子,熟地黄,泽兰,紫河车,茺蔚子,郁金,白芍,肉苁蓉,山茱萸)、西药组(克罗米芬50 mg/d, HCG 1 000～2 000 IU)和中西结合组,3组总有效率分别为83.9%、66.6%、94.7%。郑氏[17]用补肾活血中药配合心理疏导及西药(克罗米芬、HCG或溴隐停等)治疗,总妊娠率为65.7%。王氏[18]自拟中药(紫石英,花椒,川芎,续断,牛膝,当归,赤芍,白芍,制香附,枸杞子,菟丝子,牡丹皮等)联合西药(克罗米芬、乙烯雌酚、HCG)治疗,有效率78.33%。 6 心理治疗 早在《内经》中就有“告之以其败,语之以其善,导之以其所,开之以其苦”的记载。李氏等[19]比较了单纯药物组和药物加心理治疗组,结果两组妊娠率有显著性差异。 7 其他 刘氏[20]主张生物钟佳期受孕,每月双方各服6剂中药,连服3月。女方于第3月排卵前口服排卵药3剂,基础体温上升20 d后服滋阴安胎之品,总有效率88%。庞氏等[21]将中药(山茱萸,熟地黄,山药,白芍,甘草,龟甲,干姜)研细末,以温水调成糊状(10 g/次),涂以神阙穴,外盖纱布,胶布固定。月经第5天开始用药,8次为1个疗程,结果痊愈86例,无效46例。 8 实验室研究 于氏等[22-23]观察了17例肾虚脾弱型LPD患者,宫腔镜检发现其宫腔内异常改变增多,尤以宫内膜苍白、肥厚,局部呈息肉样增生多见,认为这可能与肾虚气化不及,脾虚运化失职,脂膜、水湿滞于胞宫有关。其血中锌含量偏低,而铜含量相对偏高,铜/锌比值大于正常范围,应用温肾健脾的中药能明显提高此型患者血中微量元素锌含量,降低铜/锌比值,进而提出此可作为此类不孕症的临床诊断客观指标之一。王氏[24]研究了418例原发性不孕症患者子宫内膜活检,结果显示,随着年龄的增长,正常内膜相逐渐降低,孕激素不足的内膜相逐渐增高,提示卵泡发育欠佳,黄体功能不健有明显的年龄差异。从而指出原发不孕患者应尽早求医,以免错过生育的最佳生理时期。陆氏[25]研究LPD患者排卵期宫颈黏液,其中白细胞介素-1(IL-1β)水平明显升高,提示生殖道宫颈局部处于细胞免疫激活状态,对于精子在女性生殖道中运行、精卵结合及早期胚胎着床可能产生不利作用,这可能与LPD的发生及其不孕关系密切；肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平升高,提示LPD患者排卵期生殖道局部巨噬细胞处于激活状态,局部分泌的TNF-α可通过影响精子和(或)胚胎功能而对生殖过程产生负性作用。认为在排卵期检测宫颈黏液TNF-α、IL-1β,可作为不孕患者一种预测黄体功能的检测手段,将有助于深入研究LPD的病因、诊断和治疗。
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