2008年北京人类生殖医学国际研讨会--复发性流产免疫学诊断和治疗规范共识
Consensus of immunological diagnosis and treatment on recurrent spontaneousabortion

交通大学医学院附属仁济医院妇产科 林其德

关于复发性流产诊断的规范，在2007年11月29日至2007年12月2日由《生殖医学杂志》主办、上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科承办、中国免疫学会生殖免疫分会协办的第十届全国女性生殖免疫暨反复胚胎着床和早期妊娠失败专题研讨会上达成共识。本次大会邀请了数十位国内相关领域的著名专家学者，主要包括生殖医学、生殖免疫学、生殖内分泌学、生殖遗传学以及妇产科学专家，专家们根据国内外研究进展，结合我国实际情况，特别是对免疫性复发性流产发病机制，诊治研究成果以及目前面临的问题进行了深入探讨，对复发性流产的名称、定义、临床分类、诊断以及免疫诊治的规范达成共识。

1、关于复发性流产的名称
妊娠28周之前连续发生3次或3次以上自然流产，称为复发性流产或习惯性流产。
2、关于复发性流产的定义
2.1自然流产：通常是指妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，排出物或胚胎及附属物＜1000g，孕周＜28周。
2.2复发性流产：指连续发生3次或3次以上自然流产。
3、关于复发性流产的临床分类和诊断
根据病因和发病机制，复发性流产可分为非免疫类复发性流产和免疫类复发性流产两种类型，具体分为六型。
3.l非免疫类复发性流产
3.1.1染色体异常型：指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常所致流产。
3.1.2生殖道解剖异常型：指子宫解剖异常所致流产，子宫解剖异常包括先天性发育异常和/或后天性子宫疾病所致解剖异常。
3.1.3内分泌异常型：主要指由于内分泌功能失调所致流产。
3.1.4生殖道感染型：主要指弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染所致的流产。
3.2免疫性复发性流产
3.2.l自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以下一项临床症状（复发性流产或血栓栓塞）和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目前的抗磷脂抗体检测指标为：①抗心磷脂抗体（ACL）；②抗β2GP－l抗体；③狼疮抗凝因子（LAC）。阳性诊断标准是指出现2次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周或以上。
3.2.2同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，称之为同种免疫型，也可称为原因不明复发性流产。
4、关于免疫型复发性流产的治疗
4.1自身免疫型：采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法，具体用法如下。
免疫抑制疗法采用小剂量泼尼松，指征为抗磷脂抗体持续阳性或呈中、高水平，药物剂量5mg/d，用药时间：确定妊娠开始用药，用药疗程长短根据抗磷脂抗体水平变化：频繁出现阳性或持续阳性者用药至妊娠结束；用药期间抗体水平转阴1-2个月可考虑停药。合并SLE者，泼尼松用药剂量及用法根据SLE治疗方案。
抗凝疗法采用小剂量阿司匹林和／或低分子肝素。阿司匹林适用于血小板激活状态者（血小板聚集试验和／或GMP－140水平增高）；用药时间：从确定妊娠开始至产前3天，药物起始剂量为25 mg／d，后继用量根据控制血小板聚集试验在35 - 75％／ml之间所需要的剂量调节，一般用量在25－75 mg／d之间。低分子肝素适用于D-二聚体水平等于或大于1.0μg／ml的高凝状态者。用药时间：从确定妊娠开始至产前3天，妊娠期间密切检测D-二聚体水平变化，药物起始剂量为5000U/D，后继剂量为根据D-二聚体水平维持在0.2-0.4μg／ml左右，进行剂量调整，一般用量为5000U/D到每8小时一次，皮下注射。
具体方案如下
①抗心磷脂抗体呈偶发阳性和／或伴有血小板聚集性增高：应用阿司匹林。
②抗心磷脂抗体呈偶发阳性并伴有高凝状态：应用低分子肝素。
③抗心磷脂抗体呈偶发阳性伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用阿司匹林和低分子肝素。
④抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性，不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用强的松。
⑤抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高：强的松和阿司匹林。
⑥抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有高凝状态：应用强的松和低分子肝素。
⑦抗心磷脂抗体呈频繁出现阳性或持续阳性并伴有血小板聚集性增高和高凝状态应用强的松和阿司匹林和低分子肝素。 ?
4.2同种免疫型
采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞（男性或女性均可使用），疗程从孕前开始，孕前主动免疫2次为一个疗程，孕后再主动免疫一个疗程。每次免疫淋巴细胞总数为20～30×106，皮下注射，间隔3周。第一疗程结束后，鼓励患者在3个月内妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程。如未妊娠则在排除不育症的情况下，重新进行1个疗程免疫。
同种免疫型患者应该检测是否存在着血小板激活状态及高凝状态，如有，则应在主动免疫基础上联合抗凝治疗方案，阿司匹林和／或低分子肝素用法同上。
具体方案如下
①同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫。
②同种免疫型伴有血小板聚集性增高：应用主动免疫和阿司匹林。
③同种免疫型伴有高凝状态：应用主动免疫和低分子肝素。
④同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫，阿司匹林和低分子肝素：
5、关于复发性流产的病因筛查注意事项
病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键，要有系统和按程序进行，为此要注意以下l个方面：
5.l染色体核型分析不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。ˇ
5.2子宫解剖畸形首先要采用无创的检查方法，主要是B超方法，在B超检查不能确定的情况下，可考做官腔镜和HSG。
宫颈机能检查：于妊娠12周和20周分别进行超声检查，阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学改变。若宫颈长小于2.6cm，颈管内径等于或大于0.5cm，则可确诊宫颈机能不全，并行宫颈环扎术。
5.3内分泌异常生劣查要注意排除黄体功能不全、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺功能紊乱和糖尿病。
5.4感染疾病主要筛查巨细胞病毒、弓形虫和单纯疱疹病毒。
5.5原因不明性的复发性流产及免疫性的复发性流产，进一步分析自身免疫型和同种免疫型关键在于：对抗磷脂抗体测定采用双指标（抗心磷脂抗体和抗β2GP-1抗体）多次测定（至少五次，间隔六月）提高抗磷脂抗体检测率，以减少自身RSA漏诊，提高同种免疫型RSA诊断的准确性。

自己给自己打气！相信免疫治疗、相信优甲乐！ 

 今天复查甲功，FT4竟然15.45，什么情况难道搞成甲亢啦？！

 鄙视@@医院，挂了2个号，都没弄清楚我到底查啥，你们还是医生不？！每次去，回来都一肚子火！本来已经够不容易的，还遭遇这些个庸医，严重被打败啊。

让我纠结的激素！

在女性内分泌的检验单中，我们可以看到如下六项，它们的符号和中文名称是：

1. FSH (促卵泡激素)

2. LH (促黄体生成素)

3. PRL (催乳素) (注：以上三种激素是垂体分泌的)

4. E2 (雌二醇)

5. PROG(孕酮) (注：以上二种激素是卵巢分泌的)

6. T (睾丸酮) (注：可由肾上腺和卵巢分泌)

二、检测的时间

一般情况下，性激素的检测时间是在月经周期的不同阶段进行的，可分为：卵泡期，排卵期和黄体期。

医生会根据临床需要而要求患者在某一特定的时间内做检测，以便了解体内的具体内分泌情况

1，卵泡期检测：

是在月经周期的第2~3天内测定血清中的性激素，目的是为了了解卵巢的“基础状态”。而检测的内容是全部的六项，不可缺少。因为各项性激素可以反映不同的情况。

（一）如促卵泡素（FSH）过高，说明卵巢的储备功能差，这时可先用药增加卵巢储备，保护卵巢内的激素受体；

（二）如雌二醇（E2）过高，考虑病人可能有残存的卵泡，提示不宜进行促排卵治疗；

（三）如促黄体生成素（LH）过高，就会影响卵泡质量，卵泡受精力下降，流产率增加，可先行降LH治疗；

（四） 如催乳素（PRL）过高，也会影响排卵和黄体功能，这时主要用溴隐亭对症治疗即可；

（五）如睾酮(T)过高，会影响卵泡的发育，造成无数的小卵泡竞争性发育迟缓或根本不发育。

（六） 而如果FSH、LH、E2均太低，就可能是下丘脑-垂体性的功能低下，可考虑用促性腺激素替代治疗。

2，排卵期检测：是在月经周期的第16~17天测定性激素，结合B超，可了解卵泡的发育状态。此期，只测定 FSH、LH、E2、P 才有意义。 当E2正常，卵泡大小也正常，LH有峰值，P值不高，是理想的排卵条件，预计可于LH峰出现后的24~36小时排卵。此期的激素水平分泌异常，会引起卵泡发育与排卵障碍。 如E2过低，而超声显示卵泡大于或等于1.8cm,可考虑卵泡未发育成熟或此为空卵泡； 如E2正常，而卵泡小于或等于1.6cm,可能刚排卵或有多个小卵泡发育，还有遗漏的可能； 如E2正常，卵泡大于或等于1.8cm，LH无峰值出现，说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟； 如E2过高，还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生；如卵泡小于或等于1.4cm，LH或P已升高，提示卵泡过早黄素化；如P大于2ug/L，提示子宫种植窗口关闭，囊胚着床机会下降。

3，黄体期检测： 在月经周期的第21~22天，测定E2与P，以了解黄体功能，一般于排卵后的6-7天测定较为准确。 如在黄体高峰期，P值过低（<10ug/L），提示无排卵或无排卵黄素化； 如P在10-15ug/L之间，提示黄体功能不足或卵泡不破裂黄素化； 如P大于15ug/L,提示黄体功能正常。但此时E2过低，亦是黄体功能不足的表现之一，需要对症治疗。 黄体功能不足有时也是卵泡的质量问题，主要在排卵前进行处理。

4、催乳素（PRL）：PRL在人体内主要是发动泌乳，使已充分成熟的乳腺小叶向腺腔内泌乳。对乳腺的发育有一定的作用。在妊娠中期与雌激素、孕激素、糖皮质激素等协同作用。对卵巢激素的合成、黄体生成及溶解有一定作用。对胎儿的发育和成长有重要作用，特别是对胎儿肺的形成。在机体的应激反应中也有重要作用。 PRL的分泌受下丘脑的控制。 正常的哺乳和对乳房的机械刺激也能导致PRL的释放，身体和情绪的应激反应、低血糖、睡眠也可引起PRL升高，能抑制性腺功能，因此，它也为测定不孕症的一项重要指标。在育龄妇女，血清中PRL增高可引起“非产性”溢乳、闭经及月经失调等；PRL过高的原因有：甲状腺机能减退、垂体或下丘脑肿瘤、肾功能衰竭、手术、服用某些药物（雌激素、利血平、甲基多巴、安宁、酚噻嗪等）、性交等； PRL减低的原因有：垂体机能减退、Sheehan综合征、服用某些药物（溴隐停、多巴胺等）。绝经后妇女的PRL下降，低于正常月经周期的妇女的数值。催乳素(PRL)是由垂体前叶所产生，成人女性的正常值在 4～21μg/L 范围。高催乳素症： PRL1.2 nmol/L (30ng/ml) 一般少于50ng/ml)不需治疗 PRL＞2.0 nmol/L (50ng/ml) 应予治疗。PRL＞4.0 nmol/L (100ng/ml)，提示微腺瘤。

5、促卵泡刺激素（FSH）：FSH由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，并受下丘脑产生的黄体激素释放因子（LHRH）的控制。育龄妇女的月经期内，血中FSH水平随雌二醇和黄体酮的水平变化而变化。在排卵前FSH明显升高，达一峰值。FSH的增高还见于原发性卵巢衰竭、妇女绝经后期及性腺切除后。FSH下降提示下丘脑垂体轴机能异常，可见于垂体功能障碍引起的闭经、Sheehan综合症、多囊卵巢综合症、肾上腺肿瘤、卵巢肿瘤等。在月经第3天测量血液中卵泡刺激素（FSH）的浓度，可用来预测受孕能力。如果FSH高于15mIU/mL，则代表着生育能力较差，如果高于40mIU/mL，在临床上代表着卵巢功能衰竭。

6、促黄体生成素（LH）：LH的分泌受下丘脑黄体激素释放激素（LHRH）的控制，并随血清中雌激素、孕激素的水平变化而变化。绝经后妇女由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少，解除了对下丘脑的负反馈，故血清中LH升高。临床LH升高常见于：卵巢早衰、更年期综合征、垂体或下丘脑肿瘤、卵巢发育不全、Turner综合征、多囊卵巢综合症。LH水平降低，可引起不育，常见于：垂体功能障碍、Sheehan综合症、垂体切除、肥胖性生殖器退化综合症、神经性厌食及使用雌激素后。

FSH与LH 皆由垂体前叶所产生，在月经周期内呈脉冲式分泌，有明显的时间差异。 在女性，FSH可促进卵泡成熟，是诊断不孕症的重要项目。 月经中期的LH高峰可促成排卵，在预测排卵时间上具特殊重要性。 LH与FSH在月经周期中呈“同步变化”，常同时检测。

若ＦＳＨ和ＬＨ水平很低，说明是垂体功能不足；如果ＦＳＨ和ＬＨ正常或增高，说明垂体没有问题而是卵巢本身的问题，它存在功能早衰的可能性。这时仍需继续坚持人工周期治疗，以保持卵巢和子宫功能。高促性腺激素症：FSH ＞40 IU/L (40 miu/ml)LH ＞ 25 IU/L (25 MIU/ml)E2 ＜ 110 pmol/L (30pg/ml)若见于40岁以下妇女，应考虑是卵巢早衰或卵巢不敏感综合症。若ＦＳＨ特别高，则可认为不能生育。若ＬＨ也高，则卵巢功能衰竭的诊断可以确定。 

问了三个大夫，说法不一。难道一定要再去北京找商微？纠结 

一天有一天过去了，结婚五年，一无所获。悲凉

昨晚大吵一架，我们还能爱多久？

lz 要想开点  心情是很重要的  中药调理下  西药副作用也很大的

谢谢nico，中医也看过，没看出什么问题，他们说还是让我看西医。孕育小生命这件事于我来说真的是充满了不易和艰辛，但愿现在所做的一切都值得吧。