一、枸橼酸氯米芬（clomiphene，CC，克罗米芬）

    克罗米芬（CC）于1956年首次人工合成，1960年开始在临床应用，由于其价廉，使用方便、安全、有效，为应用最广泛的促排卵药。

    1、作用机制:CC具有抗E与微弱E的双重活性，一方面，CC作为抗E可直接作用于下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)神经元，通过抑制内源性E对下丘脑的负反馈作用，间接促进GnRH的释放，刺激卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育。另一方面，CC的弱E活性，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反应性，增加性激素的合成和分泌，促进E2的正反馈效应，诱发垂体LH峰而促发排卵。

    CC无孕激素、糖皮质激素、雄激素及抗雄激素作用，对肾上腺及甲状腺功能无影响。因此，至今为止CC仍为临床上首选的诱发排卵药物。

    2、适应证:CC只能对已发育的卵泡起刺激作用，因而必须在体内有一定内源性E水平的作用下才能发挥促排卵作用。如有月经周期、孕激素试验阳性者，或血E2≥100pg/ml等。

    主要适应症为:①排卵障碍；②无排卵性功血；③因下丘脑功能失调、口服避孕药等原因引起的继发性闭经；④黄体功能不全；⑤助孕技术中为获得更多的卵细胞，与其他药物联合应用诱发超排卵；⑤治疗男性少精子及无精子症。

    3、使用方法:月经周期或撤退性出血第5天开始，每天50㎎，共5天。若连用3个周期卵泡发育不良，按每次50㎎方式逐次增加CC用量，加量2～3月无效则继续依次加量。每天最大剂量不宜超过250㎎。

    每天50㎎或100㎎治疗5天的妊娠率相似。若每天剂量超过100㎎，可明显增加其副作用，但妊娠率并无明显升高。若高剂量治疗3～5个周期仍无排卵，则考虑为CC治疗无效。

CC治疗周期中，排卵前LH峰出现于末次CC剂量后的5～10天。应指导患者于停药5天后的一周内隔日性交。

    服CC后，当E2≥300pg/ml或B超下优势卵泡直径＞18㎜后24～36h注射HCG，一般注射后32～36h排卵。

    4、治疗效果:排卵率50～96﹪，平均80﹪，妊娠率11～65﹪，平均40％。每个诱发排卵周期妊娠率可达35～65％，与正常妇女自然周期妊娠率相似。

    CC治疗的排卵率与妊娠率不一致的原因与患者存在其他不孕原因及缺乏持续性治疗有关。通过体外受精试验发现在使用CC过程中，出现卵泡期LH作用过强和LH峰的提前出现，以及卵泡局部雄激素水平过高，影响了卵泡发育和卵细胞成熟及质量，从而降低受精能力和干扰着床，并可引起黄体功能不全（LPD）和卵泡未破裂黄素化综合征（LUFS）等。

    LPD指黄体分泌孕酮不足或黄体过早衰退，以致子宫内膜分泌反应不良。LPD常导致孕卵着床障碍、习惯性流产、黄体期出血。诊断：①BBT为双相，高温相≤10天，体温上升＜0.30C，BBT曲线呈阶梯形缓缓上升或不稳定。②黄体中期血P浓度是判定LPD的重要可靠指标。＞5ng／ml有排卵，＞10ng／ml黄体功能正常，＜10ng／ml为LPD。③经前2～3天诊刮，如腺体发育不良，或腺体与间质发育相差2天以上。

    LUFS指卵泡未破裂，卵子不能排出，卵泡继续黄体化并能产生孕酮。月经正常，BBT双相，有分泌期EM，血P和E2水平正常，因此用一般诊断方法无法将LUFS与正常排卵周期区分。       B超：卵泡增大至18～24mm时，72h仍不破裂，反而继续增长，而BBT上升，CM显示黄体期改变，血P＞3ng/ml，即可诊断LUFS。LUFS发生率约13.5％，用CC后发生LUFS约30％。

    5、并发症及副作用:

    ①多胎妊娠率增高:超过1.8～17﹪，平均5﹪，多为双胎，三胎以上约占0.5﹪。

    ②流产率增高为11.1～25.3﹪。

    ③血管神经运动失调:约10﹪出现头痛、头晕、燥热及潮红；卵巢增大14﹪，腹部不适7.4﹪，恶心、乳房不适，脱发及视物模糊等。停药后数天及数周可消失，并不产生永久性损害。上述副作用与剂量大小有关，故宜从低剂量开始。

    ④卵巢过度刺激综合征（OHSS）:单独应用很少发生。

    ⑤对宫颈粘液及子宫内膜的影响：由于CC的抗雌激素作用，可以影响宫颈粘液性能，有15～25％患者排卵前宫颈粘液的羊齿状结晶消失，粘液量少而粘稠，干扰精子穿行宫颈，还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。

    ⑥其他:先天性畸形发病率及围产儿存活率与自然妊娠者相近。

    6、为了提高排卵成功的机会，可选择配伍用药。

    ①CC＋E：对E水平低下，宫颈粘液性能不良，子宫内膜厚度不足者，可在应用CC的同时，加用倍美力0.3㎎～0.625㎎/d，或用补佳乐1㎎～2㎎/d，连用7～9天。也可在治疗周期的第10～16天加用以上药物，以纠正E不足的现象，增加受孕机会。排卵前停用E不会影响胎儿。

    ②CC＋DXM:多毛症及高雄激素血症患者对单纯CC治疗一般无效，可于月经第1天开始，每日睡前服DXM0.5㎎，或月经第5～14日间，每日用DXM0.5㎎，以抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性。一旦妊娠立即停药。

    ③CC＋HCG:适用于单用CC后卵泡发育良好，但不能自发排卵者。一般停用CC后第4日起，阴超监测卵泡发育并观察宫颈粘液，待卵泡成熟时即用HCG5000～10000IU肌注，36小时同房。排卵后第3日每日或隔日肌注HCG2000IU，共3～5次，可以减少妊娠早期流产。但由于HCG的半衰期长影响妊娠试验结果，故须于末次注射8天以后才验尿。

    ④CC＋溴隐亭:主要用于高PRL血症或垂体微腺瘤引起的无排卵。在应用CC的同时，每日服用溴隐亭2.5ng～5ng，根据PRL水平调整药物剂量，确诊妊娠后立即停药。

    有人认为对PRL正常，而常规使用CC不能排卵或妊娠者，可在月经前半期加服溴隐亭。月经第1～14日，每日口服溴隐亭1/4～1片。PRL水平正常多为白天抽血测定，而忽略了PRL的脉冲式分泌夜间高于白天，故加用溴隐亭治疗可获得较好结果。

    ⑤CC＋甲状腺素:对甲状腺功能低下者，加服甲状腺素，每次30～60mg，tid。

    ⑥CC＋HMG（FSH）+HCG:单用HMG用量大、费用高，易发生OHSS及多胎妊娠，联合应用CC，可明显降低HMG用量及并发症的发生。一般月经第3～5天开始每日口服CC100㎎，共5～7天，接着每日肌注HMG75IU～150IU，并严密监测治疗效果以调整HMG剂量，注射HCG时机与上同。此方案可减少50﹪的HMG用量，而妊娠率无明显差异，但不能完全避免OHSS及多胎妊娠。

    ⑦CC＋二甲双胍:使用胰岛素增敏剂可以降低PCOS患者高胰岛素血症对于排卵的影响。胰岛素增敏剂主要是双胍类和噻唑烷二酮类，前者主要包括二甲双胍，后者则包括曲格列酮、罗格列酮和匹格列酮等。曲格列酮有严重的肝脏副反应，目前已经不再应用。

    二甲双胍有助于减轻体重并降低空腹血清胰岛素水平，它通过增加外周组织对胰岛素的敏感性，并抑制肝糖原合成，增加肌肉对葡萄糖的摄取和利用的双重作用，降低血清胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，进而治疗PCOS患者的高雄激素血症。

    二甲双胍与安慰剂相比，排卵率增高3.88倍；CC＋二甲双胍与单用CC相比,排卵率增高4.41倍，妊娠率增高4.4倍；胰岛素抵抗者CC＋二甲双胍与CC＋安慰剂相比，排卵率增高9.34倍。联合应用二甲双胍和匹格列酮有助于PCOS患者恢复正常月经周期并改善其体内激素和代谢水平。二甲双胍还会减少早期流产率及孕期糖尿病的发生。孕期使用二甲双胍是安全的，而罗格列酮、匹格列酮在确定妊娠后就应停用。

    二甲双胍常见的不良反应为一些消化道症状，要慎用于有肾功能损害的妇女，因为有发生乳酸酸中毒的危险。

    常用剂量：500mg/日，逐渐增加至1500mg/日，连续治疗6个月。

    ⑧CC＋阿司匹林：CC诱导排卵后不仅可直接而影响子宫内膜（EM）的发育，而且还可通过减少子宫的血液供应，继而影响EM发育，导致囊胚种植时不良的EM容受状态而使妊娠率低下。

    CC促排卵同时用小剂量阿斯匹林，可明显增加增生期子宫血液供应，能改善EM发育，EM明显增厚。其腺体面积、腺腔周长、间质面积和腺/间比值均增大，分泌晚期ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）合成也有所增加。可改善CC促排卵治疗时引起的EM发育不良，但不能改善促排卵治疗时CC内源激素紊乱状态。

    用法：月经第1～20天口服阿斯匹林75mg/d，月经5～9天口服CC50mg。

二、他莫昔芬（tamoxifen,TMX）

    TMX与CC一样是选择性雌激素受体抑制剂，其结构上、药理上与CC类似。其促排卵与治疗黄体功能不足（LPD）的作用及效果也与CC相近。主要用于月经稀发的无排卵患者和对CC无反应的患者。自月经第5天开始每天口服TMX10㎎～20mg，qd或Bid，共5天，连续半年。副作用有经量减少、粉刺、体重增加、潮热、头晕、头痛等，OHSS少见。排卵率60～80％，妊娠率10～56％，不增加流产率。

 三、来曲唑（letrozole）

    芳香化酶抑制剂:主要包括来曲唑和阿纳托唑（阿纳托唑的促排卵效果不如来曲唑）。

    1、作用机理：芳香化酶抑制剂可通过抑制芳香化酶的作用，阻断雄激素如雄烯二酮（A）和睾酮（T）向雌酮（E1）和E2转换，使体内雌激素降低，阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，使垂体Gn分泌增加，从而促进卵泡的发育和排卵。来曲唑是最常用的芳香化酶抑制剂，其半衰期短（48h），不占据雌激素受体，因此，多诱导单个卵泡发育，且没有外周抗雌激素作用（不具有CC的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响）。对于CC抵抗或是CC促排卵周期中EM薄的PCOS患者可选择来曲唑促排卵。

    2、用药方法：月经周期3～7天口服，2.5mg～5mg/d。

    3、与CC促排卵比较：

    ①来曲唑组排卵率（84.3﹪）和周期妊娠率（20﹪）与CC组（86﹪、14.7﹪）相似。

    ②HCG注射日来曲唑组优势卵泡数和成熟卵泡数分别为1.21和0.98，明显少于CC组，分别为1.46和1.29。

    来曲唑组单个优势卵泡发生率为80.9％，CC组为61％。

    ③来曲唑组注射HCG日EM的厚度为0.99cm，显著高于CC组的0.82cm。来曲唑组EM的厚度与自然周期没有差异，表明来曲唑不抑制EM的发育。

    来曲唑不能在孕期使用，因其会造成胎儿生殖器畸形。

    来曲唑是有效的促排卵药物，但能否作为一线促排卵药物，仍有待于进一步的大样本证实。

四、促性腺激素(Gn)

    1、种类及其理化特性

    (1)绝经期促性腺激素(HMG)：由绝经后妇女尿中提取。1959年以色列人率先应用于临床诱发排卵并获妊娠足月分娩。80年代国内已开始生产和应用。每支HMG含FSH及LH各75IU。

    （2）纯化促卵泡素（pure FSH）：HMG中所含LH对诱发超排卵不利，进行纯化后每支含FSH75IU，LH＜1IU。近年来，通过基因重组工程已获得超纯化FSH，商品名为Gonal-F或HPFSH，更进一步降低了LH的含量，每支含FSH75IU，LH＜0.001IU，且不含其他蛋白质，可皮下注射。

    （3）绒毛膜促性腺激素(HCG)：其化学结构及生物学活性与LH类似。HCG在体内第一半衰期为5～6h，第二半衰期为23.9h，故一次注射HCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，且作用持久，有助于支持黄体功能。

    2、作用机制：HMG含有FSH和LH，能启动卵泡的募集、选择、优势化及成熟，并可促进性激素合成；而HCG具有LH的生物活性，一次大剂量用药可促发卵泡成熟及排卵，并可支持黄体功能。在使用HMG诱发卵泡发育成熟后，HCG可促进排卵。

    3、适应症：Gn适用于下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）功能低下或CC治疗无效者，分为4类。

第一类：下丘脑－垂体功能衰竭，低Gn和E。下丘脑－垂体功能衰竭临床表现为原发性或继发闭经，伴低内源性Gn（FSH、LH）和E，其PRL浓度正常，下丘脑和垂体无占位性病变。包括希汉氏综合征（Sheehan）、垂体切除或放射治疗后功能低下和Kallman征等。

    第二类：下丘脑—垂体功能不良，正常Gn和E，PRL亦正常。这类妇女因性腺轴功能紊乱而无排卵。临床上表现为多种类型的月经失调，包括月经稀发、闭经、无排卵或黄体功能障碍。常见的PCOS、闭经溢乳综合征（A－G征）等都属于此类。

    第三类：高Gn、低E，多见于卵巢早衰（POF）、卵巢不敏感综合征（ROS）等。

    第一类病是HMG治疗最佳的适应症；第二类病人先试用CC等治疗，无反应时再试用HMG；第三类不是HMG治疗适应症，但在年轻妇女这种情况可能是暂时的，特别是ROS，国内外均有试用HMG治疗成功的个别病例。

    第四类：为体外受精—胚胎移植（IVF—ET）或其它配子移植术（GIFT）作准备（输卵管内配子移植术、宫腔内配子移植术）。血Gn正常，性腺轴调节和反馈功能正常，使用Gn目的是在卵泡的募集阶段提高外周血中的Gn水平，使之超过更多的募集前阶段的卵泡进入募集的所需的阈值，从而达到多个卵泡募集的目的。同时在卵泡发育过程中使更多的卵泡能克服卵泡的选择机制而继续发育成为成熟卵泡，从而达到促超排卵的目的，以利于回收更多的卵子，提高辅助生育技术的成功率。

    4、禁忌症：

    （1）高催乳素血症（HPRL）：应首先用溴隐亭治疗，PRL降为正常仍无排卵、且用CC治疗无效时才用HMG。

    （2）高促性腺激素（HGn）性无排卵：如FSH、LH值≥40IU/L时则示卵巢功能衰退。通常有两种情况：

    ①卵巢对Gn不敏感综合征(ROS)：卵巢中有残存卵细胞，可先用GnRH激动剂抑制HGn后再用HMG-HCG治疗，有获得妊娠者。

    ②卵巢早衰（POF）：卵巢中缺乏卵细胞，不宜应用HMG-HCG治疗，但临床上对两者的区分较困难。

    （3）伴有其他不孕因素：如输卵管阻塞，男方无精子或少精子症，只有治愈才能用HMG。

    （4）伴有肿瘤：如子宫肌瘤，尤其是子宫粘膜下肌瘤；卵巢肿瘤较大疑有恶变者。

    （5）妊娠或哺乳期妇女。

    （6）不明原因的子宫出血者。

    （7）性器官畸形不宜妊娠者。

    5、治疗前准备：

    用药前必须了解子宫大小，若子宫发育不良，应先用雌-孕激素周期疗法，促使子宫发育正常后再用药。做输卵管造影准确了解输卵管通畅度、形态、功能；做一般体检了解健康状况。双方检查ASAb及丈夫检查精液均正常方能使用该药。

    6、HMG的阈值剂量：

    HMG用量大小并无严格标准。刺激卵泡发育的HMG最低有效剂量称为阈值，每个患者的阈值均不相同。若低于阈值剂量则卵泡不能启动生长，此阈值与疗程无关。如果给予其阈值的110~130%，即可使卵泡正常发育；而超过此剂量，则有增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生和多胎妊娠的可能。卵泡对HMG的反应性因人而异，即使同一患者不同时期中卵泡对HMG的反应也不尽相同。应根据患者对HMG的反应性，在治疗中摸索并调整其剂量。若剂量过大，不仅费用昂贵，反而对卵子质量、受精和着床不利，降低妊娠率，并可增加OHSS的发生。临床使用时应从第一疗程失败中了解到HMG引起卵泡反应的阈值剂量是多少

 7、治疗方案和方法：

    （1）治疗下丘脑－垂体功能衰竭

    如sheehan综合征、垂体切除后功能低下、kallman征等。用药前可应用雌孕激素周期疗法发育子宫，因为宫腔深度≤6cm者较难受孕。

    ①HMG＋HCG：月经第5天开始使用，75IU、qd×7d。一周后若宫颈粘液评分和B超显示卵泡大小无反应，则改为150IU/d。一周后仍无变化，则增加到225IU/d，直到卵泡成熟。宫颈粘液评分（CMS）≥8分，卵泡直径≥18mm，且无其他卵泡＞14mm，停用HMG，HCG5000~10000IU肌注。通常按此法连用3周，共用HMG42支，若卵巢仍无反应，表示卵巢缺乏卵泡或卵巢中的卵泡对HMG不反应，毋需再治疗。

    邵敬於对1例原发闭经者用HMG104支才产生反应，用到135支时卵泡才成熟排卵。

    HMG的起始剂量应根据体重指数(BMI)和以往促排卵情况灵活调整。

    ②间断使用HMG：多用于轻度排卵障碍者。一般在第1疗程中HMG总量不超过6～8支。将这总量平均分成3份，分别在D3、5、7或D1、4、8天给予HMG，第10~14天时给予HCG刺激排卵。

    ③HMG＋HCG＋生长激素（GH）：生长激素可使卵巢对HMG刺激的反应性增加，因此在垂体功能衰竭的病例中加用较大剂量的GH，可以减少HMG用量，缩短平均治疗天数。一般在开始HMG治疗的同时给予GH24IU。

    （2）治疗WHO分型第二类病例PCOS：

    PCOS是典型的性腺轴功能紊乱病例，到目前为止仍是促排卵治疗中非常棘手的问题。由于此类病人有内源性Gn及E，故一般多先试用CC、TMX治疗。若治疗无反应，可以试用HMG或纯FSH治疗。由于PCOS患者在应用HMG＋HCG治疗后易产生OHSS或超多胎妊娠，且多病情严重，因此治疗应慎行。除常用的HMG递增方案外，更适用低剂量递增方案和递减方案。

    ①低剂量递增法：通常起始剂量为37.5~75IU/d，经期的任何时间都可以开始使用。卵泡有反应者以原量维持，无反应者每隔5～7天加用HMG37.5～75IU，直到卵泡有反应后维持原量至卵泡成熟。主导卵泡≥18mm且无其他卵泡＞14mm时停用HMG，于末次注射HMG后24～36h，肌注HCG10000IU。排卵多发生于注射HCG后18~36h，嘱患者注射HCG当日及其后2日每日性交。应用此方案1391个周期，单卵泡发育率为69%，多胎妊娠率仅为5.7%，OHSS发生率为1.4%。

    ②低剂量递减法：正常月经周期中优势卵泡的选择与E的反馈调节有关。优势卵泡分泌E的能力强，对FSH较其他卵泡敏感，非优势卵泡的生长发育需要较高水平的FSH，FSH水平下降时它们会闭锁。递减法就是基于这个理论而产生。起始剂量一般为150IU/d，当卵泡直径≥10mm时开始减量，每2天减量37.5IU/d，减至75IU/d后持续至HCG日。

此方案的单卵泡发育率为56%，每一促排卵周期的妊娠率为16%，累计妊娠率为47%。

    ③低剂量递增、递减序贯法：CC方案结合递增、递减法两种方案的特点，首先应用低剂量递增方案，当主导卵泡直径达14mm时，FSH减半直至HCG日。开始的低剂量递增方案是为了找到卵巢反应的FSH阈值，而在卵泡晚期减少FSH，可使多余的卵泡闭锁，主导卵泡则继续生长，有利于单卵泡发育。一项研究表明，序贯法和低剂量递增方案用样有效，两种方案的妊娠率相同且均未发生OHSS。另外，序贯法HCG日和黄体期E2水平及HCG日14mm～15mm卵泡数均低于低剂量递增方案，序贯法的流产率也较低（15％、40％）。

    ④CC＋HMG：在月经周期第2～5天用CC50～250mg/d，接着应用HMG，待卵泡成熟时用HCG诱发排卵。CC法可以减少HMG用量。

    ⑤HMG＋DXM：PCOS病人雄激素水平较高，影响正常卵泡发育。当其对CC＋HMG治疗无反应时，可以在CC＋HMG治疗时加用DXM0.25～0.5mg，或强的松5mg口服，于月经第2天开始，qd×7～10d。亦有主张连续用到证实妊娠时才停用。

    ⑥促黄体激素释放激素激动剂(GnRHa)＋HMG＋HCG：GnRH是由下丘脑神经元分泌的十肽激素，由神经触突末端释放进入垂体门脉系统，刺激垂体前叶细胞分泌FSH、LH。在正常月经周期中，GnRH以脉冲式分泌，其频率和幅度随月经周期而变化；卵泡期频率快，约90分钟一次，黄体期频率慢，约3～4小时一次，但幅度增大。GnRH的这种周期性变化对垂体脉冲式释放FSH和LH是极为重要的，它可以从两方面调节FSH、LH分泌，即升调节和降调节，又称双向反应。升调节即指小剂量GnRH刺激垂体产生Gn，临床根据此原理治疗下丘脑性无排卵。降调节即指大剂量或持续使用GnRH，则抑制垂体分泌。降调节的原理在大剂量GnRH的作用下，垂体细胞发生脱敏作用，其受体不能继续与GnRH结合，且受体数量减少，因而抑制了垂体的分泌功能，出现低Gn性性腺功能低下，又称药物性垂体切除。临床上用来治疗性激素依赖性疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、性早熟等。

    GnRH需与HMG、FSH、HCG联合应用来诱发排卵，主要应用于助孕技术的诱发超排卵过程，常用方案如下：

    A、GnRH长周期降调方案：先应用GnRH使垂体－卵巢脱敏，再应用Gn促排卵，可以有目的地控制和促进卵巢内多个卵泡的同步化发育和成熟，抑制内源性LH峰，阻遏卵泡过早黄素化及卵子早熟。

通常在欲行排卵治疗前的月经周期后期，即黄体中期（大约月经周期第21天）开始鼻喷布舍瑞林（Buserelin）500μg，qd，或150μg，tid；或600μg每日1次皮下注射。使用GnRHa14天即达到垂体降调节效果后（垂体降调节标准为双侧卵巢卵泡直径均＜10mm，LH＜5IU/L，E2＜50pg/ml），改用Gn促排卵，即下一周期的第5天，GnRHa维持至排卵为止。FSH起始剂量为150～225IU/d，3天后可改用HMG225IU/d（有助于卵子的成熟与内膜的生长），根据卵泡生长情况每5天可加量75IU/d。至少2个卵泡直径≥15mm时给予HCG10000IU肌注。注射HCG后36h左右，在阴道B超引导下穿刺取卵。此方案使卵泡的发育完全依赖于外源性Gn的刺激，因而避免了内源性LH水平过高或不适宜的LH峰。

    B、GnRH短周期降调方案：于月经第2天给Gn，同时开始应用GnRH-a，直至注射HCG时停药。此方案有利于卵泡发育及提高卵子质量。

    C、GnRH超短周期降调方案：在月经第2、3、4天开始用布舍瑞林500μg，qd，共3天，同时在月经第3天开始用HMG，卵泡成熟后注射HCG（与长方案同）。

    D、双降调方案：于取卵周期的前一周期口服短效避孕药敏定偶或妈富隆，剩4～5片药时（指有效白色药片），接GnRH长周期降调方案。口服避孕药有利于改善子宫内膜的容受性，可增加卵泡的募集，用于月经不规则或无排卵患者。对于雄激素升高的PCOS者可用达因35，有降雄激素的作用。

    （3）治疗高泌乳素血症：

    这类病人血PRL均高于正常，通常在溴隐亭治疗后可以有排卵。若无排卵，同时加用HMG或CC诱发排卵。

    使用方法：从小剂量开始，1.25mg/d，晚餐时服用。根据其治疗效果及耐受性，每周增加一次剂量，如1.25mg、bid，2.5mg、bid，依此类推。一般每天用量为5～7.5mg。治疗有效指征为溢乳停止，PRL恢复正常，月经规律，排卵及妊娠。对副反应严重不能耐受者，阴道给药效果同口服。每1～2月复查PRL，根据PRL高低调整用药剂量，直至停药观察。为防止停药后PRL的反跳现象，药量应逐步递减。

    服溴隐亭同时在月经第5天开始加用CC50mg，qd，必要时可增加CC用量，若无效时才改用HMG.。卵泡成熟时注射HCG。虽然无证据表明溴隐亭对胎儿有害，但确诊妊娠后仍应立即停药。

溴隐亭副反应主要出现于治疗初期及剂量较大时。总的副反应发生率为40.8%，因副反应而中止治疗者占5%～10%。常见副反应为消化道反应，恶心、呕吐、食欲不振及便秘，头晕、头痛、视力改变，剂量过大时偶可出现幻觉及晕厥等。这些副反应具有剂量依赖性，减量或停药后可自行消失。

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6.23:YJ

6.25：YJ第三天，克罗米芬第一天，失眠

6.26：YJ第四天，克罗米芬第二天，失眠

6.27：YJ第五天，克罗米芬第三天，失眠

6.28：YJ第六天，克罗米芬第四天，失眠

6.29：YJ第七天，HMG第一天，睡眠质量差

6.30：YJ第八天，HGM第二天，

7.1：YJ第九天，HGM第三天，YDBC监测，卵泡12.9,己到优质卵泡期，再打三天HMG，PP好疼。医生要求周六日开始自己PLSZ测排卵。周日晚AA。

7.2：YJ第十天，HGM第四天

7.3；YJ第十天，HGM第五天，明天周日，不回医院了。就要自己打针了，对自己真的下不去手。AA