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第三课：与孕育相关的疾病

子宫纵隔的标准诊疗
子宫纵隔是先天发育中，双副中肾管融合中受阻所致。
解剖分类：
完全型：子宫两腔，宫颈见到中隔。
不全对称型：双宫角深邃。
不全不对称型：单宫角深邃。
组织分类：
膜性
结缔组织性
肌性
临床表现：
一般无症状，但影响妊娠，可导致胎停育、反复自然流产、宫外孕、胎位不正、早产、难产等。
病理生理：
1、纵隔为腔内的凸起部分，受精卵进入宫腔易挂在凸起的部分而着床。
2、纵隔组织与子宫壁组织不同，它结缔组织成份大于平滑肌成份，血管也较少，胚胎如果着床于此因血运差易萎枯。
3、纵隔像是宫内异物（如IUD），阻止着床，受精卵反回输卵管着床——宫外孕；或者受精卵过了着床时间——不孕。
4、纵隔子宫腔宫容积小，在妊娠中期宫壁易受激惹而发动宫缩——小产，也可能导致胚胎的某些部分发育障碍而畸形 或胎位不正。
5、由于不全纵隔子宫底肌肉厚度远远大于宫壁其他部位，易致子宫收缩不协调而乏力，产程延长，甚至可能成为子宫破裂的原因之一。

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诊断根据：
1、不良孕史：反复自然流产、早产、宫外孕等。
2、月经前一周进行阴道四维彩超检查，内膜可疑，横切“猫眼征”
3、子宫造影宫底凹陷、断桥等。
4、宫腔镜下见子宫角深邃或中隔。
治 疗：
宫腔镜下：膜性的一次完全切除，结蒂组织性的纵隔用等离子针状电极横向切开后放环（IUD）。肌性的等离子环状电极分次（2-3次）逐步切开，放球囊，置蛋白凝胶防粘连。
手术并发症：
1、术后宫腔广泛粘连
原因：多发生过大的肌性纵隔，一次性用电切环切除术后，宫内创面过大，正常内膜存续太少，术后未用水囊和IUD隔开。在机化修复中形成。
临床表现：月经量减少，重者闭经或痛经。
预防：分次切，放水囊。
2、双宫角内移：行成“斗鸡眼”
原因：多发生于不全纵隔宫底切除过多或结缔组织性纵隔用环状电极切除过度，宫底组织过薄，愈合中宫底挛缩。
临床表现：经量减少，重者不孕。
预防：用针状电极分离，切除时因为有膨宫压力存在，切除时不必一定达到双宫角在一个平行线上。
3、残留：
原因：多发生在无监护下手术，术者经验不足未能切尽或完全分离。
临床表现：未达到手术目的，如仍然流产或不孕。
预防：手术时尽量用腹腔镜或B超监护。
4、穿孔：
原因：多发生于宫颈准备不充分、过紧、方向错误或设备使用不当。
临床表现：术中宫腔压力消失，腹部澎隆。
预防：术前12小时放置有效扩宫导管。
5、水中毒：
原因：多发生于单极，5%gs膨宫者。
临床表现：眼睑水肿，恶心、呕吐、头痛、呼吸困难。预防：用双极等离子刀，盐水膨宫，手术不超60分钟，创面不易过大。
注 意：
1、占宫腔深度2/3以上的肌性纵隔，要分2-3次手术，每次切除1/3—1/2即可，这样创面小，易被内膜覆盖而修复，亦不易发生水中毒。手术间 隔2-3个月为宜。
2、尽量用等离子刀或双极电切，盐水膨宫，根据不同纵隔选用冷刀，针状电极、环状电极。原则是能用冷刀不用电刀，能用针状不用环状。
3、手术中密观病人表现，不超1小时为宜。
4、关于补充雌激素或用人工周期促进内膜修复：过去宫腔镜下纵隔切除术后都要补充一些雌激素或者做2-3个人工周期。这是不必要的，雌激素升高只能促进内膜的功能层增生，但生理状态下雌激素分泌量是不恒定的，一般一个月经周期有2个高峰，雌激素突然下降内膜就会脱落来月经，但雌激素对基底层的促进作用不大，术中切除部分往往是基底层。这样看来用雌激素无大益处，还会由于大量的外源雌激素进入，通过负反馈机制抑制了下丘脑分泌FSH、LH导致内源性雌激素下降，外源恒定的雌激素使内膜增生过长，导致不规则出血，反而延误了修复，卵泡停止发育，将生理状态调为内分泌失调的病理状态，反而危害了患者。

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探究不育症患者的心理状态

通常人们都认为婚后生儿育女是天经地义、理所当然的事，而很多人想拥有一儿半女却比登天还难。计划生育门诊每天都有很多满脸不屑的年轻女孩在排队等着做人流，与之形成鲜明对比的是不孕症科门口候诊的患者则大部分是过了而立之年的女性，脸上写满了疲惫和无奈。
许多妇女认为不孕症的诊断和治疗是她们一生最糟糕的经历。当医生告诉自己患有不孕的那一天起，不孕就成为她们生存的重心，影响到各方面的生活。基本上，不孕的情绪表现是典型的失落和哀伤。所不同的是，相较于新生儿死亡或流产，不孕夫妇失去的是从未存在过的事物；同时，不孕夫妇的失落是每个月都经历一次的失望。因此，他们内心的冲击往往不为大众所注意，而成为最容易被忽略且沉默的少数群体。
当夫妇久婚不孕时，周围的七大姑八大姨们便会关心地探询或热心地提供意见，甚至秘方。虽然都出自好心，但久而久之，反而无形中给不孕夫妇们徒增了不少压力。
这且不说，长时间的诊断和治疗更令人心力交瘁。初诊时有关性生活的问诊内容及妇科检查已令人不适，有些人觉得受窘，有些人觉得被侵犯或被贬低。一旦接受积极的治疗，通常都会搁置有关她们的事业前途、生活规划及收养的重要决定，延长面对无儿无女的情况。她们月复一月地经历患得患失的煎熬。月经的来临对许多妇女来讲是可以安心的信号，对她们而言则是希望的破灭，是失落了一个可能形成的孩子。因此，许多不孕妇女在月经来临前会陷入焦躁不安的情绪而无法安心工作甚至旷工，情绪的紧张可能令她们在月经来临时无法克制沮丧而哭泣。而想要怀孕的念头又使她们在忙于服药、接受手术、处理个人情绪及日夜希望磨难快些结束的时候，很难致力于个人长远目标。她们须常常请假到医院治疗、抽血检查、手术及其他检查等。因此，工作的稳定及升迁也都受到影响。
除上述压力外，妇女想要有孩子的意念及社会对妇女与婚姻的期望也都会对妇女的情绪造成莫大的影响。有些妇女会因令配偶困扰、家人操心而产生罪恶感。她们可能认为是自己过去做错事而遭此惩罚，有些甚至会出现赎罪行为，如承担一切家务。此外，生气与伤心也是常见的情绪。当她们看到怀孕的妇女或新生儿时，是既羡慕又妒忌，愤恨老天爷的不公平，厚此薄彼。不孕的情境是如此无助而又难以控制，使她们常陷入绝望与悲伤的情绪中。
这些持续的压力可能会逐渐影响她们的自信、能力与控制感。而无法和普通妇女一样怀孕生子，发挥女性固有角色功能，使她们的女性心理受到极大的打击和扭曲，觉得自己不女性化而产生自我讨厌的情绪。一再的失落与缺乏支持，则可能导致安全感降低、健康恶化及亲密关系受影响，最后可能甚至摧残她们未来的希望与目标。
然而，不孕的诊治往往又易引发许多负向情绪而使个人产生心理压力，继之影响精卵的产生与结合，而降低了治疗的效果。无法怀孕时，恶劣情绪再度引发，如此周而复始形成不孕→负向情绪→心理压力→生殖功能降低→不孕的循环。所以，不孕患者的心理问题亟需社会的关注，不孕症治疗市场更需规范、重视！
夫妻双方因不孕所承受的心理负担可能并不一致，但却需要共同经历。其中，最难处理的是他们个人对不孕感受。一般而言，女性较男性有情绪性的表达，她们常通过与配偶谈论自己的焦虑与沮丧来应付压力，其结果却令她们的配偶觉得无能为力。男性可能会觉得自己有义务扮演情绪稳定的丈夫的角色。但女性则可能将这种沉默解释为缺乏关心而心生怨恨，以致男性更为退缩。这种情形下，女性感觉被放弃，男性则觉得不胜负荷，以至相互怨恨。在需要彼此互相支持时，他们反而各行其是，各自所长。不孕所引发的罪恶感则使夫妻关系陷于紧张状态。应负不孕责任的一方可能因剥夺了配偶为人父母的机会而心有所愧。而正常的一方面则可能在愤怒配偶不孕的同时又因不能体谅配偶的沮丧而觉得罪恶。随着治疗的持续进行，男性对必须依照时间表同房的怒气逐渐增长，最后可能停止接受诊治或不遵循医嘱进行性交。这许多压力常使他们在性行为中表现失常或减少性交次数。性交对不孕夫妇而言不再是夫妻情爱的表达而例行公事。

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不孕夫妇感受不到他人真正的了解。为了自我保护免受外界环境的刺激，他们可能会选择孤立自己，几乎所有不孕的夫妇都觉得自己不正常、不惹人爱，且有被排斥、被遗弃的感觉。因此，社交对他们而言成为多余的、没有意义的。久而久之，加重了不孕夫妇被社会摒弃于外的感觉，形成恶性循环。
混沌不明的状态最令妇女感受到无助、伤心与愤怒而又不知该如何应付。在诊治过程中，她们必须忍受不孕原因的不明确、医师态度模棱两可、生活目标的摇摆、治疗效果和安全性的不确定及未来可能的怀疑。而压力对男女造成的性功能失常与不满足感阻断了夫妻间性爱与情感的表达。男女在不孕中情绪反应与态度的差异增加了夫妻间的紧张气氛。夫妻关系恶化、缺乏沟通与支持及不孕压力的持续增加，最后可能导致婚姻破裂。
常有不孕患者因心理失控而引发一连串的影响，因此心理疏导是不孕治疗中重要的一环。
下面是对不孕患者提出的一些建议：
1、增加占有时间和空间：保持忙碌，或避免参加会引起自己感伤的聚会。
2、不过于压抑自己的情绪，伤心时应尽情发泄：哭泣、购物或大扫除等。
3、与他人分担自己的感受：与丈夫、关心自己的人、尤其是曾成功应付不孕的女性讲自己的挫折、捻、恐惧、害怕、沮丧和希望。
4、减轻压力：运动或参加一引起大众活动，减轻压力。
5、保持身体健康，以适应不孕症长期诊治的需要。
不孕的阴影会改变不孕夫妇的健康心态，而令他们对其他生活层面失去兴趣。但生育并非人生的全部，一个人即使不能生儿育女仍可在其他方面表现出成功的能力，应走出不孕的阴影，在自己感兴趣有潜能的事件上发挥所长，为自己开拓另一片天空及情趣。

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单纯衣原体和支原体检测阳性多数不是病态

衣原体和支原体是我们身体很多地方正常存在的菌群，如眼睛，鼻孔，肛门，口腔，阴道等地方，只要它不是比例过大引起症状（痒痛难忍肿胀，发烧等），就不能算病，更用不着治疗，如果大量抗菌素导致了菌群失调反而成了病态。但是如果比例超过正常引起上述部位痒痛难忍肿胀，发烧等，就是衣原体和支原体炎症，才需要治疗，用大环内脂类药物效果好，口服红霉素和阿奇霉素效果就很好，用不着输液等。所以单纯衣原体和支原体检测阳性多数不是病态，只能说明阴道正常，宫颈糜烂是雌激素水平高引起的，与衣原体等无关。
如果反复治疗可能导致阴道痒，这就可能是菌群失调，停用所有用物，不要洗涤阴道，观察一周一般就会好啦。如果不好，做个阴道镜和细菌培养，然后对因治疗，药到病除。

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多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征定义
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS；Stein-Leventhal Syndrome；sclerocystic ovary disease）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引起的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是GnRH-GnH释放频率和脉冲振幅增加，LH/FSH比值增高。
多囊卵巢综合征的病因
一、遗传学因素 PCOS是一种常染色体显性遗传，或X一连锁（伴性）遗传，或基因突变所引起的疾病。多数患者染色体核型46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如46，XX/45，XO；46，XX/46，XXq和46，XXq。
二、肾上腺萌动假说 Chom(1973)认为，PCOS起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。

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