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不育治疗中的误区

北京协和医院妇产科辅助生育与产前诊断中心　　何方方

任何操作都要有医疗指征，全面检查患者，制定详细的个体化的治疗方案。 　　 　　1. 如何掌握实施人工辅助生殖技术的患者？ 　　　A. 对于所有不育的患者都可以实施 　　　B. 并不是所有的不孕不育患者都适用，应严格掌握适应症 　　　 　　不育是指正常性生活12个月后未妊娠。国内常用的名词有不孕和不育，不孕是指从未怀孕，不育是指曾怀孕但无活婴。为简便起见，目前多采用不育一词。不育分为原发不育和继发不育，原发不育是指有正常性生活一年并未采取避孕措施而从未妊娠者，继发不育是指原有妊娠史，包括足月妊娠，早产，流产，异位妊娠，葡萄胎等，以后有正常性生活一年并未采取避孕措施而未妊娠者。 　　不育的发生率受社会环境、经济发展、文化程度以及医疗设备等多种条件所影响，全球各地区报告原发不育的发病率为2％-32％，差异较大。引起不育的原因很多，治疗方法亦不同。医生应对不育夫妇双方进行全面检查，根据检查结果给每一对夫妇制定详细的个体化的治疗方案。在我们的临床工作中，发现目前在不育治疗中存在一些误区。 一、 不育的主要问题在女方，应先检查女方，如女方没问题再查男方 　　中国的女性非常伟大，勇于承担责任，总是把不怀孕的过错归于自己。当我们要求男方检查时，男方总是迟迟不愿检查，而女方也总是非常大度地说：“先查我吧，我没事再查他。” 举一个例子 　　事实上，引起不育有五个主要因素：排卵障碍、生殖道异常、种植过程异常、精子产生异常及其它等。以上任何一个或几个环节异常即可影响生育过程而造成不育。 　　据世界卫生组织统计，单独男方不育约占8%，男女双方不育约占35%，如此计算，男方因素约占43%。换句话说，不育夫妇中可能有将近一半有男方因素。因此，我们再次强调，不育是男女双方的问题，一定要男女双方同时检查，特别是在为女方做创伤性的检查之前，一定要查男方精液，以避免不必要的操作。 二、 月经不调或闭经要求生育的患者不管什么原因都用人工周期治疗 　　我们常常见到某些基层医生对于月经不调或闭经的患者，不经明确诊断就一律给以人工周期治疗，这是错误的。 　　1、引起不育的内分泌原因主要为不排卵,包括： 　　　　 　　①下丘脑功能障碍约38%，常见于神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦及精神紧张、极度劳累或剧烈运动后引起闭经等； 　　　　 　　②垂体功能障碍约17%，常见于高泌乳素血症、空蝶鞍综合征和希恩氏综合征等； 　　　　 　　③卵巢功能障碍约45%，常见于卵巢早衰、多囊性卵巢综合征等。 由于原因不同，体内的雌激素水平不同，促排卵的方法亦不同。 　　2、监测有无排卵的方法很多，主要包括： 　　　　 　　①基础体温（BBT）是了解有无排卵的最简单的方法之一。典型的BBT显示黄体期体温大约上升0.3℃，并可维持12-14天，成为双相体温，说明一般有排卵，若体温在周期后半期无上升则为单相，提示无排卵，当然偶有例外。 　　②黄体中期孕激素水平测定亦为提示有无排卵的指标之一，黄体中期血清孕激素水平大于3ng/ml可诊断有排卵。有条件的可应用B超声行月经周期监测来判断有无卵泡发育及排卵。 　　3、无排卵的原因的诊断。 　　如果你的患者无排卵，就需要进一步了解无排卵的原因。　　　　　 　　（1）血清性激素FSH、LH、PRL、E2、T、P测定是主要的诊断措施之一。 　　需要注意的问题： 　　①取血的时间。因这些性激素是随着周期而变化的，因此，根据你的目的和所要检查的项目来决定取血的时间。比如：要查FSH、LH、PRL、E2、T，特别是　多囊卵巢综合征一般是在早卵泡期取血，要了解有无排卵或黄体期孕激素水平则要在周期21天取血查P。现在有些医生只知道要查性激素，但不了解检查的目的和取血的时间，不管病人来看病是月经周期的哪一天，一下子就让患者取血查激素六项，然后就说患者孕激素低，仔细一分析，患者是在月经前半期取的血，试想月经前半期还没排卵，怎么会有孕激素呢？　　　　 　　②由于各个实验室应用的检测方法不同，检测使用的单位不同，检测的结果亦不相同，因此，判断检测结果是否正常要依据实验室所应用的检测方法和使用　的单位及正常值范围来判断。 　　（2）应用黄体酮撤退试验评估体内雌激素水平。　　 　如果基层没有条件随时检测闭经患者体内雌激素水平则可考虑应用黄体酮撤退试验评估体内雌激素水平。方法是：肌肉注射黄体酮每日20mg共三天，停药后观察有无阴道出血，黄体酮撤退试验有出血为阳性，说明体内有一定雌激素水平；黄体酮撤退试验无出血为阴性说明内源性雌激素水平低。 　　只有了解了患者不排卵的原因及体内的血清雌激素水平，才能有的放矢，采用相应的促排卵方法，以解决患者的生育问题。 三、 应用促排卵药可能不好，还是先把月经调整好了再自然怀孕 　　往往有些患者尽管无排卵，却顾虑重重不愿意应用促卵泡发育的药物，总是要求医生先调整好月经再自然妊娠。有些医生则迎合患者的这种心理，长期用人工周期治疗，这也是错误的。事实上来月经和生育的机理是不同的。所谓来月经只是子宫内膜在雌激素和孕激素的作用下发生的周期性反应，因此，只要有足够量的雌激素和孕激素即可来月经，人工周期是人为给予外源性的雌激素和孕激素使子宫内膜发生周期性的改变。而生育则需要有成熟的卵子排出，因此就需要用各种促卵泡发育的药物使卵泡生长发育成熟并排出。从这个意义上说，要求生育和不要求生育的处理是完全不同的。一般来说，应用促卵泡发育的药物只能促使用药周期的卵泡发育和排卵，停药后则又不排卵，当然也有例外。因此只用人工周期治疗是不能解决生育问题的。 　　1、促排卵的药物治疗 　　（1）舒经酚　　 　　舒经酚是常用的诱导排卵的药物之一，主要用于促性腺激素水平低或正常伴雌激素水平正常或黄体酮撤退试验阳性但不排卵的患者。 服药方法比较简单，一般起始剂量为每日50mg，自周期第5天开始服，连续5天，服药期间要坚持每天测量基础体温或Ｂ超声监测卵泡发育，了解有无排卵。 如仍不排卵，则下一周期将每日剂量加至100mg。用药周期中排卵一般发生在停药的5-12天。可用尿LH试纸或B超监测卵泡发育予测排卵期，以指导性生活的时间。有些医生只让患者服用舒经酚,却不检测有无排卵，又怎么知道患者服药后是否有效呢？ 应用舒经酚每日100mg连续5天仍不排卵，可增加剂量或延长用药时间。北京协和医院应用舒经酚延长用药时间26例，每日剂量100mg，连续7天、9天，最长至11天，结果显示除5例未坚持治疗外，其余21例最终均排卵，妊娠6例共7次，占29%。 应用舒经酚简便价廉有效安全，排卵率可达70％，妊娠率可达30％，产生多胎妊娠及卵巢过度刺激的危险性较低。因此，目前舒经酚仍作为促排卵的一线药物在临床广泛应用。但舒经酚对抗雌激素，可使宫颈粘液粘稠，影响精子穿透。为此，可在服用舒经酚时加用一些天然的雌激素，如补佳乐、诺坤复等。但也有些医生在给予患者服用舒经酚的同时加用乙烯雌酚和安宫黄体酮是错误的，因为这两种药均为合成的药物，服用后对胎儿有不利的影响。 少数患者服用舒经酚后可出现血管舒缩症状、恶心、头痛、眼花等不适，如发生类似问题可停药。 有人提出应用诱导排卵药物可增加卵巢肿瘤的危险性。尽管对这一点尚有争论，但一般认为应用舒经酚诱导排卵最好不超过12个周期 　　（2）促性腺激素　　 　　舒经酚治疗无效可采用其它方法如促性腺激素等进一步治疗。促性腺激素诱导排卵常用于低内源性促性腺激素和低内源性雌激素水平患者、多囊性卵巢综合征及其他无排卵并应用舒经酚诱导排卵无效者、不明原因不育者及子宫内膜异位症需进行卵巢刺激者以及需要实施人工辅助生殖技术的患者。排卵率大于80%，妊娠率可达每周期10-40%。6个月的累积妊娠率可达91%。对于卵巢早衰患者诱导排卵效果不好。由于药物价格昂贵，用药前应对夫妇双方进行全面的不育原因的检查，有条件者最好行腹腔镜检查除外其他不育的病因，以提高用药后妊娠成功的几率。用药期间一定要严密检测，以防卵巢过度刺激综合征的发生。 　　2、调整体重指数 　　调整体重指数亦为改善排卵状况的措施之一,然而患者和医生往往不重视这一条。体重指数大于27的肥胖妇女以及体重指数低于17的妇女患有不排卵性不育的危险性比体重指数在20-25的妇女分别高3.1和1.6倍。低体重指数的不排卵常见于下丘脑性闭经，高体重指数引起的不排卵常见于多囊性卵巢综合征（PCOS）。这类患者调节饮食和运动量，调整体重指数将有助于排卵的恢复 　　3、溴隐亭治疗 　　闭经伴有高泌乳素血症及垂体微腺瘤伴泌乳素高的不育患者应用溴隐亭治疗可达到排卵和妊娠的目的。用药剂量从每日1.25mg开始，逐渐增加至每日7.5mg，维持此剂量，同时测BBT，一般可达排卵及妊娠。 四、 输卵管检查不重要，还是先促排卵吧 　　众所周知，输卵管是精子和卵子受精的必经之路和场所，是生育的重要因素之一。然而，有些医生却不重视不育患者的输卵管的检查，发现不排卵就先促排卵，甚至有些医生在给患者做人工受精之前也不查输卵管是否通畅。有些患者因怕痛不愿意做输卵管检查，要求医生给药促排卵。我们在门诊经常看到一些不育患者在促排卵很长时间总不怀孕才发现输卵管不通，即耽误了时间，又给患者造成不必要的经济损失。 　　1、常用的输卵管检查方法 　　管通气有一定的危险，目前临床很少应用。我院常用的输卵管检查方法有： 　 　　 ①输卵管通液 输卵管通液为简单、安全、有效的输卵管检查方法，无需特殊设备，适用于广大基层卫生机构。但输卵管通液只能了解输卵管是否通畅，不　能区分仅一侧输卵管通畅还是双侧输卵管均通，无法了解宫腔内状况，无助于不育病因的诊断。宫腔或输卵管腔增大（如输卵管积水、子宫肌瘤等）可造成输卵管通畅的假象，输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象，操作轻柔、缓慢推液可减少输卵管痉挛，提高准确性。 　　　　 　　 ②子宫输卵管造影 子宫输卵管造影亦为比较简单、可靠、安全的输卵管检查方法。造影除可反映输卵管是否通畅以外，可全面观察子宫腔及输卵管腔内部　的情况，对于诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、特别是生殖道结核有特异的诊断价值，并可摄片长期保存。但不能准确反映盆腔病变、粘连程度及子宫内膜异位症等，有些患者对碘化油有过敏反应，检查前应做碘过敏试验。 　　　　 　　 ③腹腔镜检查 腹腔镜检查比较复杂，需要特殊的仪器设备和操作技术。腹腔镜能直接观察盆腔内的状况、子宫与卵巢输卵管的外形，是不育检查和诊断子　宫内膜异位症的重要方法，并可对子宫内膜异位症病变的程度和输卵管的状态给予评分，以评估妊娠的结局。同时可取活体组织送病理检查，并可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶、子宫肌瘤剔除等。但严重的盆腔粘连可影响评估输卵管通畅的准确性，并增加手术的风险。另外腹腔镜毕竟是一种手术，可有一定的手术并发症，如：出血、伤口感染及损伤脏器等。目前，随着腹腔镜器械和操作技术的提高，腹腔镜已越来越广泛地应用于不育的诊断和治疗。 　　2、选择输卵管检查方法的原则 　　对于一个不育患者选择输卵管检查方法的原则是先选择简单的方法，但亦要根据患者的年龄、不育的年限、以前做过的检查结果以及可能导致不育的原因等具体情况给予适当的选择。 北京协和医院在总结输卵管通液、造影和腹腔镜检查的优、缺点的同时还观察到这三种方法均具有检查后半年内妊娠率较高的特点，因此认为通液、造影及腹腔镜均有一定的治疗作用。因此为提高三种检查后半年内的妊娠率，在检查前了解女方排卵与否和男方精液是否正常，除外其他不育因素，检查后积极诱导排卵，指导排卵期同房，争取半年内妊娠尤为重要。 五、 既然试管婴儿是最先进的技术，那么不管什么原因不育都做试管婴儿吧 　　自从1978年世界上第一例试管婴儿诞生以来，人工辅助生殖技术（俗称试管婴儿）已经为千千万万不育夫妇圆了为人父母的梦想，但并不是所有不育的患者都需要实施人工辅助生殖技术。任何操作都要有医疗指征，人工辅助生殖技术也不例外。根据卫生部文件的精神，试管婴儿技术主要用于精卵运输障碍、排卵障碍、男方少弱精、子宫内膜异位症和不明原因不育等。而且，不同的试管婴儿技术适用于不同的情况。 　　人工辅助生殖技术的主要技术有：体外受精-胚胎移植（IVF-ER）、单精子卵细胞内注射（ICSI）、种植前遗传诊断（PGD）、冻融胚胎移植及赠卵体外受精和胚胎移植等。 　　许多患者遭遇不育困扰时，立即想到试管婴儿，以为它是唯一可以圆自己做父母梦的灵丹妙药，于是主动要求做试管婴儿，某些医疗中心由于某些原因对一些无需作试管婴儿的患者实施试管婴儿技术，比如，宫颈原因引起的不育只需要简单的人工授精即可解决，单精子卵胞浆内注射（ICSI）适用于男性严重少弱精的患者，然而曾有某些医疗中心却宣传说宫颈原因引起不育的最佳治疗方法是单精子卵胞浆内注射。这如同打车到某地，司机不走近路去绕弯，不仅浪费时间和金钱，反而增加了风险。 　　总之，不育的原因是复杂的，如何对不育夫妇进行全面的检查，如何根据患者的具体情况实施科学的个体化的治疗，是考验我们每一个医生医疗水平的试金石。 　 请评价一下常用三种输卵管检查方法及选择原则 参考文献 1. 徐苓，谷春霞，何方方，等. 女性不育的病因和预后. 生殖医学杂志，1992；1（2）：81－84 2. 徐苓，葛秦生，苏瑞宝，等. 女性生殖内分泌门诊不育患者的回顾性分析. 中国医学科学院学报，1988；10（1）：1－5 3. 何方方，徐苓，葛秦生，等. 女性不育输卵管检查法评估. 生殖医学杂志，1993；2（1）：28－32 4. 张以文，葛秦生，徐苓，等. 溴隐亭治疗异常泌乳合并无排卵. 中华妇产科杂志，1985；20（3）136－139 5. 林守清，谷春霞，徐苓，等. 溴隐亭治疗高泌乳素血症性女性不育. 中华妇产科杂志，1992；27（1）28－31 6. 何方方，谷春霞，林守清，等. 克罗米芬延长法诱导排卵治疗不育. 生殖医学杂志，1996；5（1）：7－10 7. 葛秦生，何方方.女性不育.见：葛秦生主编.临床生殖内分泌学－女性与男性.科学技术文献出版社出版.2001：536－560 8. 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