多囊卵巢综合症

【概述】

　　多囊卵巢综合征（POLYCYSTIC OVARY SYNDROME,PCOS；STEIN-LEVENTHAL SYNDROME；SCLEROCYSTIC OVARY DISEASE）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引起的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是GNRH-GNH释放频率和脉冲振幅增加，LH/FSH比值增高。

【诊断】

　　诊断包括实检　典型的PCOS，即所谓STEIN-LEVENTHAL综合征，诊断并不困难，然临床多见非典型者则应作必要的实验性检查和卵巢病理。

　　一、激素测定

　　（一）促性腺激素：约75％患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。

　　（二）甾体激素

　　1.雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。

　　2.雌激素总量可达140PG/ML，雄二醇相当于卵泡早期水平约60PG/ML，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

　　3.肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3ΜG/ML，17羟孕酮也增高（正常<200NG/DL），然若≥800NG/DL应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11Β羟化酶缺陷。若处200～800NG/DL者，应作ACTH试验（COTROSYN0.25MG IV）注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。

　　（三）催乳素（PRL）：约25～40％患者≥25NG/ML。

　　（四）胰岛素（INSULIN）；空腹胰岛素升高≥14MU/L，IGF-I升高（正常120MMOL/L），血浆IGF-I结合蛋白质降低（正常<300NG/ML）。

　　（五）阿黑皮素元（PROOPIOMELANCORTIN，POMC）及其衍生物：Β-促脂素、Β-内啡肽和Β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

　　二、超声检查

　　双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7MM囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

　　三、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影

　　目的观察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症原因。

　　四、诊刮和子宫内膜病检

　　凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长），并排除内膜癌。

　　五、内窥镜

　　包括陷窝镜和腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等治疗。

　　六、CT和磁共振

　　以鉴定和除外盆腔肿瘤。

　　七、剖腹探查

　　以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。

【治疗措施】

　　一、不孕症治疗

即促排卵治疗，方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术。

　　（一）饮食管理：重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（PASQUALI 1986）。

　　（二）药物促排卵：以氯菧酚胺（CLOMIPHENE CITRATE,CC）为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　1.氯菧酚胺（CC）：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GNRH-GNH释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成（KERIN 1985）。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第五天开始每天口服CC50～200MG，连服5天，每天最大剂量不超过250MG。以免引起高刺激综合征（OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME,OHSS）。以上治疗连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

　　2.三苯氧胺：适用于CC治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机理同CC。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40MG/D，连服5天。治疗效果相似于CC。

　　3.CC-HCC：适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50～200MG/D×5治疗后，于月经周期的第十五天1次肌注HCG5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18MM，血清E2≥300～500PG/ML的次日肌注HCG。

　　4.CC-地塞米松：适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5MG/D，临睡前服用，该组治疗排卵率50％。

　　5.HMG-地塞米松：适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　6.HMG-HCC：适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者。HMG75～150U/D于月经周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注HCG。

　　7.纯化FSH（PURE FSH）-HCG：应用PFSH的目的在于，降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症的不利影响，并改善LH/FSH比值。最近的临床资料表明；在PCOS应用GNRHA脱敏后以PFSH替代HMG，并不明显改进IVF的成功率，故该组治疗仍待进一步观察。

　　8.GNRHA-HMG-HCG:GNRHA应用目的在于促进垂体脱敏，防止早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化（PREMATURE LUTEINIZATION）和平抑高雄激素血症。PCOS予GNRHA治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组治疗3周期的妊娠率达77％高于单纯HMG或HCG治疗组。

　　9.脉冲式GNRHA疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对PCOS患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见LH和睾酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。

　　（三）助孕技术：仅有2组报道应用IVF/ET治疗PCOS不孕。DALE（1991）44例治疗观察采用GNRHA-HMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33％。然由于OHSS所致去消周期率（CANCELED CYCLE RATE）达24.13％（14/58），故助孕技术在PCOS治疗中价值仍待深入研究。

　　二、手术治疗

　　包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。

　　（一）卵巢楔切术（OVARIAN WEDGE RESECTION,OWR）：OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道，OWR后3～4天血清TO、ADIONE、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％（BUTTRAM 1975）。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（NEW ADHESIVE BARRIER METHOD）。可以有效地防止术后粘连。

　　（二）腹腔镜卵巢治疗（LAPAROSCOPIC OVARIAN TREATMENT）：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（MULTIPLE PUNCH BIOPSY RESECTION,MPBR）、卵巢电灼（OVARIAN CAUTERIZATION）和激光卵巢多点汽化（MULTIPLE OVARIAN VAPORIZATION）和激光楔切。

　　三、多毛症和高雄激素血症的治疗

PCOS时，多毛症发生率20～80％，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5A还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不同药物治疗。

　　（一）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（OC）、GNRHA和KETOCONAZOLE（竞争型Α受体阻断药咪唑啉IMIDAZOLE衍生物）。

　　OC负反馈抑制GNRH-GNH释放，以减少卵巢雄激素生成，促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。

　　GNRHA经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症，须长程治疗。

　　KETOCONAZOLE经阻断细胞色素P450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600MG/D至少6个月。副反应是肝肾损害。

　　（二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和KETOCONAZOLE治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26％。

　　（三）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯SPIRONOLACTONE）、醋酸塞普隆　（CYPROTERONE ACETATE,CPA）和氟化酰胺（FLUTAMIDE）。

　　安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向E1转化，拮抗5A还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围75～200MG/D。有效率72％。大量长程治疗，副反应为月经过多65％和月经间期出血33％。

　　CPA为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制GNH释放和卵巢雄素生成并增加睾酮MCR。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇（EE2）作OC（CPA2MG+EE235～50ΜG，DIANETTE/DIANE）应用，或与天然雌激素配伍（序贯）应用，如CPA50～100ΜG/D于月经周期第五～十四天服用，同时予EE235～50ΜG或17Β-E2100ΜG/D，第五～二十四天服用。长效注射剂型300MG/月（MARCONDES 1990）。大剂量（>100MG/D）起效快，小剂量（2～20MG/D）起效慢。

　　氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度（TO、FTO、△4DIONE、DHEAS和E2、SHBG）。剂量250MG每日2～3次应配伍OC，以免引起意外妊娠男胎女化。

　　（四）多毛症治疗的药物选择：①轻症：OC；②中症/重症：安体舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。

为什么彩超没有查出来啊，现在化验血才查出来，我急于要孩子，这病是不是很可怕啊？医生给开了克罗米芬，然后再监测，怎么会这样啊，我该怎么办？呜呜呜

多囊卵巢综合症

【概述】

　　多囊卵巢综合征（POLYCYSTIC OVARY SYNDROME,PCOS；STEIN-LEVENTHAL SYNDROME；SCLEROCYSTIC OVARY DISEASE）是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群。多囊卵巢综合征，是多内分泌轴功能紊乱所引起的疾病的终期卵巢病理改变，其最初的神经内分泌变化，是GNRH-GNH释放频率和脉冲振幅增加，LH/FSH比值增高。

【诊断】

　　诊断包括实检　典型的PCOS，即所谓STEIN-LEVENTHAL综合征，诊断并不困难，然临床多见非典型者则应作必要的实验性检查和卵巢病理。

　　一、激素测定

　　（一）促性腺激素：约75％患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。

　　（二）甾体激素

　　1.雄激素，包括睾酮、双氢睾酮、雄稀二酮和17酮类固醇升高。由于SHBG降低使游离态雄激素升高。

　　2.雌激素总量可达140PG/ML，雄二醇相当于卵泡早期水平约60PG/ML，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

　　3.肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3ΜG/ML，17羟孕酮也增高（正常<200NG/DL），然若≥800NG/DL应考虑为迟发型先天性肾上腺皮质增生症，21羟化酶或11Β羟化酶缺陷。若处200～800NG/DL者，应作ACTH试验（COTROSYN0.25MG IV）注药后60分钟17羟孕酮升高者为先天性肾上腺皮质增生。

　　（三）催乳素（PRL）：约25～40％患者≥25NG/ML。

　　（四）胰岛素（INSULIN）；空腹胰岛素升高≥14MU/L，IGF-I升高（正常120MMOL/L），血浆IGF-I结合蛋白质降低（正常<300NG/ML）。

　　（五）阿黑皮素元（PROOPIOMELANCORTIN，POMC）及其衍生物：Β-促脂素、Β-内啡肽和Β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。

　　二、超声检查

　　双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多，直径2～7MM囊状卵泡。卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚，应注意排除子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。

　　三、后腹膜充气造影及子宫输卵管造影

　　目的观察卵巢和肾上腺形态、大小，以鉴别再高雄激素血症原因。

　　四、诊刮和子宫内膜病检

　　凡≥35岁患者，应作常规诊刮和内膜病检，以了解内膜组织学变化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长），并排除内膜癌。

　　五、内窥镜

　　包括陷窝镜和腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检、穿刺、楔切和电烙等治疗。

　　六、CT和磁共振

　　以鉴定和除外盆腔肿瘤。

　　七、剖腹探查

　　以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。

【治疗措施】

　　一、不孕症治疗

即促排卵治疗，方法包括合理的饮食管理改善胰岛素拒抗、药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术。

　　（一）饮食管理：重点是降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏制胰岛素拒抗，减轻体重以平抑异常促性腺激素和雄激素分泌（PASQUALI 1986）。

　　（二）药物促排卵：以氯菧酚胺（CLOMIPHENE CITRATE,CC）为主，并适当配伍其他促排卵药物。

　　1.氯菧酚胺（CC）：系首选促排卵药物，使用简单、安全、有效，作为抗雌激素可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GNRH-GNH释放，增加促发排卵，并直接促进卵巢甾体激素生成（KERIN 1985）。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第五天开始每天口服CC50～200MG，连服5天，每天最大剂量不超过250MG。以免引起高刺激综合征（OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME,OHSS）。以上治疗连用3～6周期并监测排卵和妊娠率。

　　2.三苯氧胺：适用于CC治疗无效者。三苯氧胺也是一种抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵，作用机理同CC。

　　方法：于月经周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40MG/D，连服5天。治疗效果相似于CC。

　　3.CC-HCC：适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者。即在完成CC50～200MG/D×5治疗后，于月经周期的第十五天1次肌注HCG5000～10000单位，或在超声监测卵泡发育俟卵泡直径≥18MM，血清E2≥300～500PG/ML的次日肌注HCG。

　　4.CC-地塞米松：适用于PCOS合并高雄激素血症，即血浆睾酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5MG/D，临睡前服用，该组治疗排卵率50％。

　　5.HMG-地塞米松：适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。

　　6.HMG-HCC：适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者。HMG75～150U/D于月经周期第五天开始肌注，在超声监测卵泡发育和血清E2下俟泡臻于成熟后适时肌注HCG。

　　7.纯化FSH（PURE FSH）-HCG：应用PFSH的目的在于，降低卵泡发育和卵细胞成熟过程中高LH和高雄激素血症的不利影响，并改善LH/FSH比值。最近的临床资料表明；在PCOS应用GNRHA脱敏后以PFSH替代HMG，并不明显改进IVF的成功率，故该组治疗仍待进一步观察。

　　8.GNRHA-HMG-HCG:GNRHA应用目的在于促进垂体脱敏，防止早发月经中期LH高峰及卵泡过早黄素化（PREMATURE LUTEINIZATION）和平抑高雄激素血症。PCOS予GNRHA治疗4周后血浆雄激素可降至阉割后水平，但不影响肾上腺源雄激素分泌。该组治疗3周期的妊娠率达77％高于单纯HMG或HCG治疗组。

　　9.脉冲式GNRHA疗法：适用于低促性腺激素血症者，然对PCOS患者无明显的疗效。施以该组治疗后可见LH和睾酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。

　　（三）助孕技术：仅有2组报道应用IVF/ET治疗PCOS不孕。DALE（1991）44例治疗观察采用GNRHA-HMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9个～19.3±6.1个，胚胎移植妊娠率33％。然由于OHSS所致去消周期率（CANCELED CYCLE RATE）达24.13％（14/58），故助孕技术在PCOS治疗中价值仍待深入研究。

　　二、手术治疗

　　包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。

　　（一）卵巢楔切术（OVARIAN WEDGE RESECTION,OWR）：OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道，OWR后3～4天血清TO、ADIONE、E1、E2明显降低，此后LH下降而FSH无变化，术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，术后粘连率41％（BUTTRAM 1975）。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法（NEW ADHESIVE BARRIER METHOD）。可以有效地防止术后粘连。

　　（二）腹腔镜卵巢治疗（LAPAROSCOPIC OVARIAN TREATMENT）：是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除（MULTIPLE PUNCH BIOPSY RESECTION,MPBR）、卵巢电灼（OVARIAN CAUTERIZATION）和激光卵巢多点汽化（MULTIPLE OVARIAN VAPORIZATION）和激光楔切。

　　三、多毛症和高雄激素血症的治疗

PCOS时，多毛症发生率20～80％，其严重程度与高雄激素血症非同步，而与5A还原酶活性相关。其治疗，依高雄激素来源（卵巢或肾上腺）和多毛症程度（轻、中、重）选择不同药物治疗。

　　（一）卵巢性高雄激素血症：选用口服避孕药（OC）、GNRHA和KETOCONAZOLE（竞争型Α受体阻断药咪唑啉IMIDAZOLE衍生物）。

　　OC负反馈抑制GNRH-GNH释放，以减少卵巢雄激素生成，促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度，并遏制子宫内膜增生过长以治疗轻、中型多毛症。

　　GNRHA经垂体脱敏和降调作用抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症，须长程治疗。

　　KETOCONAZOLE经阻断细胞色素P450依赖酶活性抑制卵巢和肾上腺雄激素生成，其剂量500～600MG/D至少6个月。副反应是肝肾损害。

　　（二）肾上腺性高雄激素血症：主要选用糖皮质激素和KETOCONAZOLE治疗。糖皮质激素负反馈抑制ACTH释放，以抑制肾上腺雄素生成，有效率26％。

　　（三）抗雄激素药物：包括安体舒通（螺旋内酯SPIRONOLACTONE）、醋酸塞普隆　（CYPROTERONE ACETATE,CPA）和氟化酰胺（FLUTAMIDE）。

　　安体舒通为醛固酮拮抗剂并具有多种抗雄激素活性，如抑制睾酮生成，增加睾酮向E1转化，拮抗5A还原酶活性和雄素受体（1986）。其剂量范围75～200MG/D。有效率72％。大量长程治疗，副反应为月经过多65％和月经间期出血33％。

　　CPA为17羟孕酮衍生物，雄激素受体拮抗剂，抑制GNH释放和卵巢雄素生成并增加睾酮MCR。因其半衰期较长故常配伍炔雌醇（EE2）作OC（CPA2MG+EE235～50ΜG，DIANETTE/DIANE）应用，或与天然雌激素配伍（序贯）应用，如CPA50～100ΜG/D于月经周期第五～十四天服用，同时予EE235～50ΜG或17Β-E2100ΜG/D，第五～二十四天服用。长效注射剂型300MG/月（MARCONDES 1990）。大剂量（>100MG/D）起效快，小剂量（2～20MG/D）起效慢。

　　氟化酰胺仅为雄素受体拮抗剂，而不影响血清雄激素浓度（TO、FTO、△4DIONE、DHEAS和E2、SHBG）。剂量250MG每日2～3次应配伍OC，以免引起意外妊娠男胎女化。

　　（四）多毛症治疗的药物选择：①轻症：OC；②中症/重症：安体舒通+OC；CPA+OC；氟化酰胺+OC。除药物治疗外，局部美容治疗也是必要的。