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张宁 河北省人民医院 如何运用早孕期激素检测 早孕期进行激素检测的项目主要是HCG，雌二醇和孕酮。 女性怀孕后大概有2%的机率会发生宫外孕，15%的机率会发生自然流产。女性怀孕后进行激素检测最主要的意义是有助于早期发现宫外孕、早期“胎停育”、最后才是预防部分自然流产发生。 之所以说早孕期激素检查最后的意义才是预防自然流产的发生，因为激素检测在更多的时候反应的是胚胎发育的情况。是因为胚胎发育的不好才反应出来激素增长的不好，因此我们反过来去做——看到激素增长的不好，人为的给予雌孕激素补充，甚至是HCG补充，这么做未必能起到帮助胚胎发育的作用。有的时候反而因为不必要的雌孕激素补充能巧成拙。干扰了胚胎自然淘汰的过程。增加不必要的心理负担。 HCG，雌二醇和孕酮这三项激素，反应胚胎发育的情况我认为首先应该关注的是HCG。 HCG又称（人绒毛膜促性腺激素），受精卵形成后产生滋养细胞，滋养细胞产生HCG。我们通过HCG反应滋养细胞活性间接评估受精卵发育的情况。因果关系如下： 理论机制是这样的：受精卵→滋养细胞→HCG 临床中是这样反过来应用的：HCG增长好→滋养细胞增殖好→受精卵发育好 因此我认为如果HCG增长不好反过来使用HCG保胎是没有意义的。 但是也有少数情况，假如受精卵已经死亡，但是滋养细胞活性好，HCG会表现为依然在增长。所以在怀孕50~55天要进行第一次超声发现这种少数胚胎停育的情况。 HCG是胚胎自身产生的，而雌孕激素是母体产生的。因此我们关注HCG的情况比关注雌孕激素的情况了解胚胎发育的情况更直接。此外，因为检测的不可靠性以及逻辑世界中的测不准原则。我们关注一个激素增长的情况要比关注一个激素的水平更具有对比性，这种对比性要比一个测量值更有参考价值。我们关注的是HCG增长的情况，而雌孕激素我们关注的只能是一个测量值，一个无法精准，也尚不够精准的测量值。 判断胚胎发育的情况首选的指标是HCG，其次看雌激素，最后才是看孕酮。 前边我们说过，我们是通过对比HCG增长的情况来了解胚胎发育的情况，妊娠是一个动态的过程，HCG增长的情况也是一个动态的过程，因此单靠一次结果有时候不易解释胚胎发育的情况。所以刚发现怀孕的时候来医院进行HCG检测，这样我们就有了一个HCG的基础值，后期复查HCG的水平跟之前的基础值进行对比，通过HCG翻倍增长的情况判断胚胎发育的情况。 早孕期HCG翻倍增长主要是指停经45天之内，越早翻倍越明显，不会总翻倍增长的。我认为超过孕6周再用HCG翻倍胚胎的情况就变的不够精准了，HCG在8～10周达到高峰，10周之后会出现生理性下降，之后稳定在一个恒定的水平。因此没有必要一直关注HCG增长的情况。 HCG基础值是否正常的参考标准 正常月经周期的女性孕30天，或者排卵后2周，HCG≥100IU/L，孕40天HCG≥2000IU/L，被认为是正常妊娠。如果你在停经30天HCG≤100IU/L，或在孕40天HCG＜2000IU/L，核实月经周期情况后首先要考虑的是除外宫外孕，而不是要看HCG增长的不好选用绒促性素（HCG）肌注保胎。 如何评估HCG翻倍的情况 正常情况下HCG是在48小时翻倍的。 例如： 孕30天HCG是100IU/L 孕32天时候HCG就应该是200IU/L 孕34天时候HCG应该是400IU/L 孕36天时HCG应该是是800IU/L 孕38天时HCG应该是是1600IU/L 孕40天时HCG应该是是3200IU/L 上述时理论，而现实中往往是这样的： 孕30天HCG是93IU/L 孕32天时候HCG就应该是169IU/L 孕34天时候HCG应该是396IU/L 孕36天时HCG应该是是722IU/L 孕38天时HCG应该是是1490IU/L 孕40天时HCG应该是是3260IU/L 现实和理论总是有差距的，因为逻辑世界中的误差的存在。知识不等于智慧，善用知识才是智慧。 我从不让我的患者间隔48小时抽血看HCG的翻倍情况。假如48小时翻倍不好？怎么办？再过48小时再看翻倍。所以我通常会建议我的患者间隔7~10天再复查激素，我不看HCG翻1倍的情况而看HCG翻3~5倍的情况。曾经有一位患者拿着之前的HCG检测结果咨询我，她48小时复查一次HCG水平看翻倍的情况，结果连续复查了3~4次，HCG有时候翻倍的好有时候翻倍的不好，整个人被搞的很困惑。我对比了结果，的确是有时候翻倍好有时候翻倍不好，但是我们把中间的HCG数值都不看，只看第一次和最后一次的结果，按间隔时间计算，却发现HCG翻倍的情况很好。这就是实验室检测误差给我们带来的干扰。 就好像一只股票在上涨的过程中股票的价格会处于波动当中，如果你只关注股价短期内的波动就不能发现股票长期变化的趋势。炒股不就是你在一个合理的价位买入在一个更高的价位卖出吗？又何必在意明天的涨跌，只是很多人看不透时间的相对性，习惯了用天来做为结算单位，关注每天股票价格的变化。而股票的价格是不受人类社会时间约束的，人体也不受社会时间的约束，只有人的思想受社会时间的约束。巴菲特花大量的时间选取一只有成长潜力的股票，然后在合适的时机买卖，忽略了当中的“概念性时间。”而许多中国股民在用各种计算软件或者指标在预测第二天股票的走势，而不是等待一个更合适的交易时机。而这些指标的走势是根据股票价格的变化而变化，股票价格不会跟着这些指标走。只有这些指标达到极度的状态才有一定的预测价值。不论是短期交易还是长期交易取决于股票的估值高低而不是指标的变化。只有股票的价格处于一个极度的水平，预测后期的变化才变的有意义。HCG的翻倍变化反应的是胚胎发育的情况，是取决于胚胎发育的情况，人为给予HCG的补充也不能改善胚胎发育的结局。只有HCG，雌二醇和孕酮处于和正常情况偏差很大的情况下才具有诊断意义，用这些指标预测妊娠的结局也是不可靠的。孕酮就像那些预测股票的指标一样，不够精准，不足以判断未来股价的走势。一个不够精确的孕酮结果，因为受到误差的影响，高了医生说好，低了说不好，却忽略孕妇个体差异与医院检验系统间差异的存在而统一套用一个所谓的正常值标准。巴菲特说“每天看股价会因为股价的波动给你带来巨大的心理压力”。同样反复查HCG也会因为检验误差给你带来巨大的心理压力。 女儿，爸爸不知道以后要不要建议你做一名医生，但是爸爸希望你以后懂得投资，用一种相对和绝对的世界观看待问题，用一种逻辑思维看待问题，摆脱因果概念对你的束缚。 还有一点我不建议HCG检查的太早太频繁关注翻倍的情况，因为宫外孕时胚胎因为居住的环境不好限制了滋养细胞增长，所以HCG翻倍不好，但是这种翻倍不好可能要到后期才能表现出来，因为之前的空间限制可能还没有影响到滋养细胞的发育。 我认为保胎也应当顺势而为，选那些值得保胎的胎保，而非不可为而为之。因为雌孕激素低在更多的时候是胚胎发育不好的表现，而非雌孕激素低造成的胚胎发育不好。而自然流产的发生绝大多数是因为胚胎自身异常，或者宫外孕母体自我保护性的将妊娠终止。绝大多数的自然流产都是天经地义的，理所当然的，只是我们从情感上不愿意接受而已。是你不了解自己的身体，但是你的身体更懂得如何保护你。是你的思维与你的身体发生了冲突而臆造出来的病。天不遂人愿是因为人太任性。我认为HCG小于2000IU/L的妊娠丢失我们都可以认为是天经地义的。当然在这个过程中可以给予雌孕激素补充但是在补充过程中发现HCG增长不好就要适时的停止，越早结束越早开始。 我认为早孕期孕激素处于相对稳定的恒定状态，而雌激素处于缓慢升高的状态。孕激素虽然在早孕期处于相对恒定的状态，但是因为激素检测的不准确性，所以经过多次激素检测我们看到的孕激素水平却是忽高忽低的。人体如此精密的被设计，怎么可能设计出来的孕酮水平却是忽高忽低？在胚胎发育正常的情况下孕激素水平存在明显波动是不合理的。因此既然孕激素检测不够精确，那么我们也无法给予一个特定的数值去决定是否需要补充孕激素去保胎了。 我们如何区分什么样的情况应该用雌孕激素保胎什么样的情况不应该用雌孕激素保胎，什么样的情况应该让流产自然的发生？ 的确有一种可能，孕酮低可能导致自然流产。但是孕激素检测的方法本身就不可靠，不够精确。全国这么多医院检测孕酮，就相当于全国这么多医院分别用一把不够精确的厘米尺子去测量一个桌子，你说这个桌子到底是多少毫米？所以用孕激素的水平和自然流产建立一个因果关系是不可靠的。为了避免孕激素检测带来的过渡医疗，我们给孕激素与自然流产的因果关系里要建立起逻辑关系。 爱因斯坦说，在逻辑世界里，如果一个命题可以通过逻辑规则推导出来它就是正确的。 我有两个假设： 1．孕激素在孕10周之前的水平是恒定的，不会变化的。10周之后才是稳步升高的。因为从孕激素的生理意义上讲孕酮没有必要是波动的，从检测方法学上讲检测是不准确的，所以表现出来是波动的。 2．孕酮低可以导致流产。 逻辑推理如下： 如果说孕酮低导致自然流产，应该是孕酮低当时就导致流产，而不是孕酮低以后导致流产，那么也就是说孕酮低如果没有给予干预，不会等到看到胎心以后才发生自然流产。而理论上讲孕酮到10周以后是逐渐升高的。因为10周以后胎盘的前体就开始形成。 所以假如一个患者因为就诊较晚，在7周以后就诊，此时已经看到胎心了，我认为就没有必要再去评估孕酮的高低，甚至没有必要再去评估激素。因为如果孕酮低早就已经发生流产了。因为检测的不准确性，即使我们现在检测孕酮发现了所谓的孕酮低也未必是真实的。在早孕期（孕7周之前）因为超声不能了解胚胎的发育情况，所以我们靠激素了解胚胎的发育情况，但是孕7周以后超声可以观察胚胎的发育情况，我们没有必要这时再用一种不可靠的激素检查去评估胚胎发育的情况而放弃另一种更可靠的超声检查。超声是没有必要反复做，如果孕7～8周进行了第一次超声有胎心，可以在孕12～14周再次复查超声测量胎儿颈后透明带的厚度同时了解胎心的情况就可以了。对于之前有过自然流产史的妇女，毕竟孕12周之前流产率较高所以我推荐在孕7周首次超声检查后可以间隔2～3周左右再次超声复查腹部超声看胎心即可，而没有必要再进行血清学激素检测。因为即使胚胎当时出现问题血清学激素检查也不一定能够发现，即使出来结果提示胚胎可能发育不好，后期也需要通过超声检查明确，此时只有超声检查才具有诊断价值，因此我推荐直接进行超声检查。用一种可靠的方法学了解胚胎发育的情况。以我院为例，血清学激素检查费用甚至高于超声检查。 【有一次我们领导对我的病人说，你之前有流产史张大夫就让你孕期查两次激素？我知道她心理怎么想的，因为在她的眼里在用这些指标预测胚胎后期发育的情况，而在我眼里这些指标是不精准的反应胚胎发育的情况，2～3次足够了，足够除外大多数宫外孕以及7周之前的停育了。】 真正因为黄体功能不足导致的停育我认为应该是这个样子的：雌孕激素水平都低，而且发生停育的时间很早，停育之后超声就发现一个小暗区，往往停育不超过停经40天。 HCG增长不好同时孕酮小于5ng/ml我不建议保胎。因为这种情况多是胚胎发育不好导致的。妇产科教材明确指出孕酮小于5ng/ml要警惕宫外孕的可能。 孕酮（Po）：ng/ml×3.18=nmol/L 早孕期雌激素检测： 雌激素检测在孕期是常常被忽略的，但是我认为进行雌激素检测是有必要的。黄体不只产生孕激素，也同时产生雌激素，因此如果孕激素同时合并雌激素降低可能比单纯孕激素低更有意义。就我个人的经验认识而言，我认为真正的黄体功能不足是雌孕激素都低。用两个指标去评估黄体功能比一个指标去评估黄体功能更有意义。这种情况出现的胚胎停育往往都会比较早，怀孕40天之内就出现了停育。超声表现为宫腔小暗区。但是宫外孕因为也产生HCG，HCG对内膜产生刺激也可以表现为宫腔内小暗区，所以具体病例还需要专业医生的剖析。 |
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九级宝宝
| 发表于 2018-6-25 23:34
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四级宝宝
| 发表于 2018-7-12 08:15
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九级宝宝
| 发表于 2018-7-23 14:39
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九级宝宝
| 发表于 2018-8-15 10:09
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