胎儿胎死宫内合并水肿原因之一：母儿血型不合

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导读：胎儿水肿原因复杂，有遗传，也有免疫抗体和血型的原因。这里介绍血型所致的胎儿水肿。该文摘自上海一妇婴鲍时华大夫文集，作者是：屠韡燕、鲍时华。

1993年一名日本妇女，在第5次妊娠、第14周再次胎死宫内后，接受了每周2次，共6次的血浆置换。第6次怀孕、妊娠后2个月开始强化血浆置换，共置换56L血浆（换算成250ml的可乐，约224瓶）。终于妊娠35周，娩出1女婴。

屠小医看到这个案例时颇为震惊，那么在这位患者身上究竟发生了什么？
近期我们生殖免疫科筛查出一位特殊患者，四次不明原因“孕中期胎儿水肿，胎死宫内”，通过一系列检查，我们发现了该患者与案例中的患者有一点共通之处：患者：血型B型，RH阳性，NN型；
丈夫：血型O型，RH阳性，MM型；
患者体内：抗-M抗体效价为1:512。
这个案例激发了屠小医对“MN”的好奇心，于是准备为这并不“普遍”的疾病写一篇“科普”。今天就和大家一起分享一下关于“MN--母胎血型不合”的那些事儿。

目前被国际输血协会命名的红细胞血型系统有 29个。其中大家最熟悉的系统为“ABO”血型系统，而后随着熊猫血型（RH阴性）孕产妇的管理规范越发完善，大家也渐渐开始了解“RH”血型（详见段涛院长微博）。我们去医院检测自己的血型时，报告通常是这样的，譬如：屠小医我的血型报告：B型，RH（+）。而“MN”血型系统，是除“ABO”“RH”血型系统外的第三大系统，关于它的故事仅仅出现在罕见案列报道中，所以并不被普通大众所了解。

一、何为“母儿血型不合”？

母儿血型不合并不可怕，可怕的是部分患者由此出现的“新生儿溶血”，对于在宫内的胎儿而言则要担心“胎儿溶血水肿，胎死宫内”（当然并不是所有的母儿血型不合都会引发胎儿、新生儿溶血，所以大大皮可别随便自己给自己当“医生”，吓唬自己）。简单而言：如果胎儿从父亲遗传来的血型抗原是母亲所没有的，胎儿红细胞进入母体后使母亲产生相应的抗体，这些抗体再通过胎盘进入到胎儿体内，导致抗原抗体的免疫反应，发生胎儿溶血。我国溶血患儿病因绝大多数集中在 ABO 血型不合，RH血型不合者所占比例很小，MN血型不合更是罕见。

二、“MN”血型

人类有3种MN血型：M、N、MN。抗-M抗体是一种相当常见的天然抗体，大约10%的孕妇可以检测到抗-M抗体。抗-M抗体主要是IgM抗体，大多数情况下抗-M抗体在37℃的环境中没有活性，很少引起溶血性输血反应或新生儿溶血病（通常发病率大约1/1000），也无法通过胎盘屏障，一般没有临床意义。当然总有意外，举个简单的例子：
母：B型，RH（+），NN
父：B型，RH（+），MN
胎儿：B型，RH（+），MN
进一步检查发现：
母：IgM抗M（+），IgG抗M（+）
胎儿：IgG抗M（+）
这就是潜在“新生儿溶血”的组合之一。

三、什么情况下需要检测MN血型？

抗-M抗体并不少见，但导致严重新生儿溶血病的几率却非常低。因而MN系统检测并不在常规血型检测中，也绝不推荐大家作为常规检查。但是排除染色体、免疫等因素，出现原因不明的反复死胎、流产、胎儿水肿、严重胎儿贫血的患者，排除ABO、RH血型系统异常，或许此方向是一个可以尝试的突破口。

四、可行的检查有哪些？

经过医生评估后可行的检测有：不规则抗体检查，MN抗体筛查，抗-M抗体滴度检查（但是没有证据显示抗-M抗体滴度的高低能够预测溶血病情的轻重），Coombs’ tests（需要指出的是：已有的案例报道中新生儿MN系统溶血常出现Coombs’ tests阴性）。
看到这里大家是不是崩溃了，简单而言“你可以查但是查了结果，我们可不保证有用”。屠小医只能说，科学可以解释清楚的生命奥秘实在是有限，治病更不是“是”与“否”的那样纯粹，很多时候我们是要“走一步看一步”。

五、胎儿监护

对于确诊为MN血型不合孕妇，其胎儿监护与其他血型系统不合的患者类似：
1、胎儿脐静脉穿刺可以准确了解胎儿的贫血程度及血型。
2、胎儿超声监测可用于监测和预测胎儿贫血及溶血严重程度。超声指标包括：生长发育指标、血流频谱、胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值等。
3、胎儿宫内安全性评估：超声、胎心监护等

六、治疗

对于确诊为MN血型不合孕妇，其治疗与其他血型系统不合的患者类似：
1、宫内输血，如抗-M抗体（+）患儿选择M抗原阴性的ABO同型或O型血。首选经脐静脉输血，此外还有胎儿腹腔输血。
2、宫内输免疫球蛋白IVIG：有报道指宫内输注IVIG可减少胎儿红细胞的破坏。
3、母体大剂量IVIG：大剂量IVIG可以抑制母体产生IgG，但这种治疗的费用昂贵，治疗效果不明确。
4、母亲血浆置换：有一定的效果，但费用高，血制品珍贵。
5、胎儿娩出后应立即钳住脐带，以免脐血流入儿体过多，致使进入更多的致敏红细胞和抗体，导致溶血加重。
6、适时终止妊娠，切勿听其自然。

那么我们所遇到的这位患者，将在下一次的妊娠中遇到怎样的困难，我们又该如何克服呢？目前我们生殖免疫科已与我院胎儿医学部、血库的医生积极交流沟通，研究各种预案。当我们的这位患者调整好身体，再次鼓起勇气准备迎接新生命时，希望我院多科室的联合保驾护航可以再次为复发性流产的患者带来奇迹。

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