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云南省曲靖地区妇幼医院（655000） 原载于《浙江中医杂志》1996年第12期 李春华主任医师潜心研究妇科疾病30余年，对治疗妇科疑难病症造诣颇深。笔者随师临诊多年，受益匪浅。观就其治疗妇科疾病用药特点举隅于下。 1、倒经巧用桑白皮 倒经指每逢经期或经期前后有规律呈周期性地发生吐血、衄血或耳眼出血，临床以衄血较为多见。《女科百问》曰：“诸吐血、衄血，系阳气胜，阴之气被伤，血 失常道，或从口出，或从鼻出，皆谓之妄行。”吾师认为，肺为娇脏，开窍于鼻，气机以宣降为顺，血热气逆上扰于肺，肺经郁热，灼伤肺络所致。治疗以清热宣肺 凉血为主，选用泻白散重用桑白皮治之。桑白皮功擅泻肺火，其性主降，肺气降则逆气亦平。桑白皮又可凉血止血，与滋肾清肝泻肺之地骨皮配用，便郁热得清，逆 气得降，倒经自愈。此即《石室秘录》所云：“从肾经以润之，从肺经以清之，气即下行”之意。 王××，20岁，已婚。1980年3月20日初诊。月经先期，伴见鼻衄、经量减少半年，近2月经量点滴而下，鼻衄明显加重，血色紫红，头晕烦躁，口苦面 赤。舌淡红、苔薄黄，脉细弦。证属肝郁火逆，肺经郁热，血络受损。投泻白散加味：桑白皮30克，地骨皮、丹皮、白芍、夏枯草、藕节各15克，柴胡10克。 月经来前连服3剂。经调治3个月经周期而愈。随访1年未再复发。 2、暴崩常用人参、五灵脂 暴崩是崩漏的危急症候，益气塞流是其救治的主要手段。吾师常选用人参配五灵脂，疗效满意。《景岳全书》曰：“血脱等症，必用甘药先补脾胃，以益生发之 气。盖甘能生血，甘能养营，使脾胃气强，则阳生阴长，百血自归经矣。”故选用人参补益元气。而出血之病，离经之血多瘀滞凝结，导致出血难止。《本草备要》 谓五灵脂生用“血闭能通”，炒用“经多能止”。虽然诸家本草多记载人参畏五灵脂，但吴仪洛《本草从新》则曰：人参配五灵脂“园相恶而效更奇”。吾师认为： 人参得五灵脂则补而不滞，益气摄血而无留瘀之患；五灵脂得人参则扶正祛瘀而无伤正之虞。两药合用，共收益气止血固脱、化险为夷之效。 钟××，16岁，学生。1989年4月28日入院。日月经期间参加长跑训练而致血崩，经中西医结合治疗5天，先后两次输血1200毫升，未见好转，延请吾 师诊治，症见阴道流血，量多不止，伴头晕心悸，气短乏力，视物昏花，面色萎黄。舌质淡、苔薄白，脉虚大而数。证属肾气未充，冲任受损，气虚血脱，投参芪失 笑散加味：人参、炒五灵脂、续断、茯苓各15克，黄芪30克，炒蒲黄10克，桑寄生、仙鹤草、炒白芍各20克。每日1剂，分4～5次服。连服3剂出血全 止，精神转佳，后改用补肾固冲之剂调治，1周后病愈出院。 3、输卵管阻塞善用卷柏 输卵管阻塞是造成女性不孕的主要原因之一，多为瘀血阻滞冲任胞络，致两精不能相搏，胞宫不能摄精成孕。本病的治疗，目前尚无特效疗法，吾师在辨证论治的 基础上善用卷柏化瘀通络，《神农本草经》谓卷柏“主五脏邪气，女子阴中寒热痛、症瘕、血闭绝子。”故用于本病，常收桴鼓之效。 刘××， 28岁，工人。1992年3月27日初诊。婚后5年不孕，经多方求治无效，慕名前来求治。症见月经周期28～40天一行，行经2～3天，经血量少，色紫黯 有小血块，经前烦躁，经期少腹胀痛不适。平素腰膝酸软，偶见赤白带下。舌质略红，脉弦细。妇检双侧附件增厚，有轻微压痛。输卵管碘油造影显示：双侧输卵管 伞端梗阻。证属肝郁肾虚、冲任痰阻。投四逆散合四物汤加卷柏：卷柏40克，柴胡、白芍、赤芍、当归、路路通各15克，枳壳、昆布、海藻各10克。连续服药 3月，复查输卵管畅通，1993年6月顺产一女婴。 上海市中医文献馆 （200020） 原载于《上海中医药杂志》1999年第2期 中医之通法有广义、狭义之分，狭义通法仅指下法，广义“通”法则包括理气、活血、解郁、散寒、通阳、宣痹等多种治法。蔡小荪教授根据女性生理病理特点，指 出不论血寒、血热、血虚、气滞、气虚、痰浊、湿邪等，其相伴病理或最终病理结局均呈现不同程度的气滞血瘀，故蔡师在临床上善用通法，每获奇效。 一、痛经有瘀，通以达之 痛经之证，一般皆以止痛为主。蔡师则不单纯止痛，强调辨证求因，主张“求因为主，止痛为辅”。认为痛经大多系经血排出障碍，瘀滞不畅，引发疼痛。究其因 由，或经气受寒，寒凝气血，气血瘀滞不畅；或肝气郁结，气机不畅，冲任不利，经血不得畅行；或宿瘀内结，内膜异位，新血无以归经，瘀血不能排出；或脾气虚 弱，血行迟滞，经血流通受碍。对此，蔡师以《素问•调经论》“病在脉，调之血；病在血，调之络”为原则，治以“通法”为主，处以当归、牛膝、香附、延胡 索、丹参、白芍各9g，川芎、红花各4.5g为基本方。以养血通络为大法，养血以四物汤温养，使血得温而行；通络以牛膝、香附、丹参、红花理气活血，使瘀 血去而新血生。蔡师指出：当归、川芎养血活血，可通血中之结；更喜加桂枝辛温通散以增药力。香附为气中血药，合延胡索为理气行血止痛之品，可通气分之郁， 此乃借鉴古人“治血病必兼理气”和“调经以理气为先”之说。 对痛经而言，兼证众多。蔡师根据临床兼证辨证加减：如寒凝瘀滞者，加温通之木香、小茴香、吴茱萸、肉桂、煨姜等；如肝郁气滞血瘀者，加行气活血之乳香、乌 药、苏木、金铃子；如宿瘀内结之膜样痛经者，用川牛膝、土牛膝、没药、失笑散，另加花蕊石、桂心、桃仁。古谓花蕊石可下胞衣死胎。在此，蔡师强调指出：痛 经之证病虽在血分，但调血诸法，皆当以调气为先导、为枢纽。故对痛经之治，常用香附、乌药、玄胡、郁金、路路通、川楝子以理气通达。 二、症瘕之疾，通消止崩 妇科症瘕，一般都指子宫肌瘤，类似古书所说之石瘕。石瘕者乃“寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止”而成。其病机为血行不畅，血积 不通，以致瘀血阻塞胞宫内或胞络外，影响冲任失调，终年累月愈积愈多，遂凝聚成症瘕。然妇科常见之子宫内膜异位症亦属广义的症瘕范畴，盖异位之子宫内膜受 性激素的影响，也出现周期性的增生、出血，刺激局部组织纤维性增生，加之瘀血积潴，形成结节和包块。蔡师对此类病症亦采用通法，于经净后治以桂枝茯苓方 （云茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）加皂角刺30g、炙甲片9g、石见穿10g、鬼箭羽20g、莪术10g等，专以活血化瘀消症。如体 质强壮者，可加大黄、芒硝凉血化瘀、软坚散结，同时加白术以制约其烈性。也可用鲜大黄外擦或取汁外敷小腹部，其消炎活血止痛效果更佳。方中亦可加入黄药 子、鸦胆子、水蛭、地鳖虫以增消坚搜剔之力。体质虚弱者则加党参以扶正祛邪。 子宫肌瘤及子宫内膜异位症者在月经期可出现出血过多，状似崩漏，蔡师强调此时不能单纯固涩止血，宜“求因为主，止血为辅”，尤其是子宫内膜异位症之出血， 乃缘于宿瘀内结，经血虽多，瘀仍未消，故腹痛不减，治疗仍以化瘀为主，乃通因通用之变法。处方为炒当归9g，丹参6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黄30g， 血竭3g，花蕊石15g，熟川军9g，益母草9g，仙鹤草20g，震灵丹12g。出血甚者加三七末，气滞加香附，腹痛加延胡索，寒凝加艾叶，气虚加党参、 生黄芪。值得一提的是，蔡师重用生蒲黄可达30至60g，取其活血化瘀、通利血脉之功，化瘀而止血，通利而固涩。此外喜用震灵丹，亦取其止血行血之功。此 皆宗通因通用之旨，通消兼顾，共达瘀消止崩之目的。 三、不孕育肾，以通促孕 蔡师认为，不孕症不论肾虚、气血虚弱、气滞血瘀、肝气郁结、痰湿内阻诸因，究其病机均系胞脉塞而不通。诚如经云：“月事不来者，胞脉闭也。”关于胞脉， 《内经》曰：“胞脉者，属心而络于胞中”，“冲脉、任脉皆起于胞中”。朱丹溪云：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。一系在下，上有两歧，一达于 左，一达于右。”此所谓两歧与系胞之脉相合，恰似现代医学之输卵管。输卵管通畅是受孕的先决条件。临床上不孕症多见输卵管阻塞、积水或痉挛，或通而欠畅。 其他尚有肾虚气弱、肝郁、痰凝等。不孕原因复杂，但病机均为胞脉塞而不通，因此治疗不孕，不论何种类型，蔡师均重视育肾通络，非通莫达，以通促孕。具体采 用分期治疗： 在经净后服育肾通络的孕Ⅰ方：云茯苓12g，大生地10g，石楠叶10g，怀牛膝10g，仙灵脾12g，桂枝3g，路路通10g，公丁香2.5g。如兼痰 湿脂丰，轻者加菖蒲、半夏、白芥子、制南星等燥湿化痰药，重者立化痰消脂方（陈皮5g，半夏5g，茯苓12g，石菖蒲5g，白芥子3g，制南星5g，苍术 10g，炒白术10g，海藻10g，夏枯草10g）化痰通络；兼寒湿者，去生地，加苍术、艾叶、吴茱萸、艾附暖宫丸等温宫散寒通络；兼湿热瘀滞，轻者加败 酱草、红藤、鸭跖草清热化瘀，重者拟清热化瘀方（茯苓12g，桂枝3g，柴胡3g，赤芍10g，败酱草30g，丹皮10g，鸭跖草20g，川楝子10g， 红藤15g，玄胡索10g，川牛膝10g）清热化瘀通络。待症轻或消失后再予育肾助孕三方周期治疗。兼经血瘀滞者，如子宫内膜异位症之不孕，经后服内异 IV方（茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，莪术12g，留行子10g，炙穿山甲10g，皂角刺30g，鬼箭羽 20g）14～21剂，参育肾法；若兼内生殖系统结核者，经后服“抗痨方”（丹参12g，百部10g，留行子10g，山海螺15g，鱼腥草12g，功劳叶 15g，夏枯草12g，皂角刺20g，怀牛膝10g，生地10g，路路通10g），参育肾法；兼炎性输卵管阻塞者，服通络方（皂角刺30g，留行子 10g，月季花4.5g，地龙10g，降香片5g），参育肾法。以上诸方均要经净后服，重在通络。 在排卵期则改服温肾助阳、育肾培元之剂（云茯苓12g，生地、熟地各10g，仙灵脾12g，巴戟肉10g，鹿角霜10g，女贞子10g，怀牛膝10g，黄 精10g，石楠叶10g）合河车大造丸。温肾助阳药中，仙灵脾、巴戟肉均具疏散风湿之效，补而不滞；鹿角霜则生用散瘀行血，熟用强精活血，具活血行血之 效；地黄更具有“通血脉”之功，加之牛膝之“走而能补，性善下行”，促使温肾助孕，不悖温通之意。 综上所述，蔡师针对妇科病机，治疗上善用通法，其中包括温通、寒通、宣通、补通、泻通诸法。 江西省波阳县人民医院 333100 原载于《新中医》1996年09期 江心镜（1916-1991），是我县名老中医，博览经典医籍，行医60年，临证经验丰富，笔者有幸侍诊江老，现将其妇科经验点滴介绍如下。 1 大黄安胎 周××， 27岁，1985年6月23日初诊。妊娠3月余，来血色红，质稀，淋沥不尽，时多时少，少腹坠胀感，形体消瘦，前医用补中益气汤化裁治之。处方：黄芪 30g，党参20g，白术、杜仲、炒地榆炭各15g，升麻、柴胡、陈皮各10g。共服用15剂，血仍不尽，量少，色红，质稀，伴腰痠楚，腹胀坠，舌质红边 有齿印、苔薄黄，脉滑细而数。大便4日未行，平素大便干结，量少。江老认为此乃升阳药内热相悖，烁灼真阴，故在原方基础上加熟大黄10g，3剂，服后大便 通畅，腰痠、少腹坠胀等症状减，血见止，脉滑来去从容，江老续拟清热益气阴，补肝肾法治之。处方：旱莲草、生地各20g，菟丝子、炒白术、党参各15g， 黄芪30g，黄芩、升麻各10g。3剂，病情稳定，此后嘱其每月服上方10剂，后足月顺产，母子平安。 按：本案属胎漏，出血不断，少腹坠胀，腰痠，乃欲胎坠之兆，予补中益气汤加补肾固胎药为对症之方，服半个月无效，阴血继续不止，此为元气先伤，加之火热内迫，热结阳明不解，灼烙真阴，胎何能得安，江老独具匠心，原方加大黄通腑，使热有去路，果得便通而胎安。 2 伏龙肝止崩 王××，42岁，1989年3月2日初诊。经血量多如崩，每日用4～5刀纸，色红，质稠夹血块。舌质淡、苔薄白，脉细弱。B超示：子宫体可见1.9 cm×2 cm肌瘤。前医辨为脾气虚，冲任失调。处方：黄芪30g，白术12g，阿胶（烊）10g，党参、生地、桑寄生各15g，煅龙骨、煅牡蛎（均先煎）各 30g。服4剂后血仍未止，来红时断时续，原方加炒地榆炭15g，仙鹤草20g，再服5剂，来红仍多，伴见心悸，头晕目眩，气短，面色少华，脉细弱，江老 认为此乃脾气虚，冲任失调，前医辨证基本合拍，故原方加伏龙肝（包煎）30g，再服4剂，血见止，再拟调补肝肾药配理气软坚药善后，随访月经一直正常。 按；江老认为伏龙肝乃得土之气而又固涩暖脾，凡属脾伤气虚，气血失固用之最宜，《别录》中曰：伏龙肝“治妇人崩中，吐血”。本案前医用健脾益气补血止血药，血未得止，舌淡，脉细弱，乃阳气虚，脾土失固，江老用一味伏龙肝，加强了涩血和暖土功能，故病告愈。 3 苍附导痰治带浊 黄××，42岁，教师，1982年3月6日初诊。主诉带浊色黑，绵绵不断半月余，稍有腥味，患者形体肥胖，平素月经量少，色暗，曾服白带丸、完带汤及清热 燥湿药不效。妇检：子宫光滑，子宫颈轻度糜烂。白带化验阴性。刻诊：症如上述，伴见面部及下肢浮肿，气短乏力，带浊稍有腥味，舌质老红、苔黄腻，脉细滑略 数。江老辨证属脾虚痰湿，浊气下注，方用苍附导痰汤。处方：法半夏、苍术、陈皮各15g，茯苓20g，制胆星12g，枳实10g，黑附片9g。3剂，症状 好转，带浊量减少，浮肿见退，舌体胖、苔腻，脉细滑，守方加车前子、薏苡仁各30g，续服3剂，带浊全无，浮肿见消，面转润泽，后拟健脾燥湿药善后。 按：辨证注重体质因素，这是江老治病的特点，本例患者为多痰肥胖体质，脾肾虚，气化失职，加之痰湿下注，产生带浊之症，故用苍附导痰汤，温通脾肾之气，合化痰燥湿，使痼疾得痊。 黄素英 上海市中医文献馆 （上海200020） 莫惠玉 上海市黄浦区中医医院（上海 200001） 原载于《中医教育》第17卷1998年5月第3期 蔡小荪教授系全国著名妇科专家，蔡氏妇科七世传人。他博览群书，潜心钻研，治学严谨，对妇科常见病、疑难病的治疗每获奇效。究其原因，独特而正确的思维方 法为临床诊疗提供了简捷有效的途径。笔者有幸受业于尊师门下，亲聆其教诲，受益匪浅。现将蔡师诊治不孕症之思路作上粗浅探讨，以求教于同道。 1 治不孕 当先调经 蔡师认为，调经是孕育的先决条件。所谓“十不孕，九病经”。固此治疗不孕，以调经为先。他宗陈修园“妇人无子，皆因经水不调。……种子之法，即在于调经之 中”之说，立调经为治不孕之大法，而调经之旨，首调肾气。蔡师指出，肾司二阴，女子胞宫系于肾，冲任之脉导源于肝肾，肾藏生殖之精，肾虚则阴精不足，生殖 功能低下，月经不按期而至，冲任不足，胞脉不荣，则月经失调，不能摄精成孕。只有肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得如期来潮，从而具备孕育之能。蔡师 强调育肾是调经之根本，故设孕1方（云茯苓12g、生熟地各9g、怀牛膝9g、路路通9g、炙甲片9g、公丁香2.5g、仙灵脾12g、石楠叶9g、桂枝 2.5g、制黄精12g）于经期后服7剂，阴阳并调，育肾通络。约至中期（排卵期）换服孕二方（云茯苓12g、生熟地各9g、石楠叶9g、紫石英12g、 熟女贞9g、狗脊12g、仙灵脾12g、仙茅9g、胡芦巴9g、鹿角霜9g、肉苁蓉9g），加服河车大造丸，育肾温煦，暖宫摄精，以利胞宫受胎。经行之 期，以四物调冲汤（炒当归10g、大生地10g、川芎5g、白芍10g、柴胡5g、制香附10g、怀牛膝10g）为主，随证加减，主症消除，经侯如常，则 孕育可期。 病例1 王××，30岁，婚后经闭二年余，自服乌鸡白凤丸即行，淋漓二周始净，继肌注黄体酮，并服乙烯雌芬，停药又闭，体重渐增。脉细，苔薄腻略淡，当属脂膜雍 滞，冲任失调。故先育肾调理，用孕1方加化痰消脂之石菖蒲、姜半夏、海藻及理气化痰之焦枳壳、青陈皮，7剂。二诊时已逾中期，用孕二方加四物汤育肾调经， 服药7剂；三诊时基础体温量双相欠典型，拟四物调冲汤加白芥子、焦枳壳、丹参、青、陈皮。如此育肾调经，化痰消脂，不久尿HCG阳性，经调孕成。 2 测基温 建全周期 对不孕症患者，蔡师特别重视基础体温的测量。凡不孕症患者首诊时，必嘱其测基础体温，因基础体温能较客观地反映胞宫冷暖，肾之盛衰。《圣济总录》云：“妇 人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”陈士铎也云：“胞胎之脉，所以受物者，暖则生物而冷则杀物点”。蔡师指出，基础体温呈单相者临床上大都为无排卵 者，尤以偏肾阳虚者为多。究其因由，肾阳虚衰者多半黄体功能不全，基础体温双相曲线都不典型，月经后期每呈阶梯形上升，升亦不稳。因黄体产生的黄体酮似是 一种致热源，黄体酮分泌不足，致使基础体温后期低于正常水平而影响受孕。即或受孕，亦有堕胎之处，甚至屡孕屡堕，形成滑胎。排卵期是肾中阴阳转化时期，是 肾之阴精发展到一定程度而转化为阳的时期。因此在此时温煦肾阳，兴旺命火，可提高雌激素水平，温煦生化，可促排卵，健黄体。故用温肾助阳的药物，如仙茅、 仙灵脾、胡芦巴、鹿角霜等温暖子宫，驱逐寒邪。《本草纲目》云：“仙茅补三焦命门之药也，惟阳弱精寒，禀赋素怯者宜之”。胡芦巴“益右肾，暖丹田”。如此 服用一段时间后，基础体温可从单相转为双相，排卵功能正常，从而经调受孕。由此可见，测量基础体温，确可了解肾气之虚实，黄体之盛衰，且用育肾温煦暖宫摄 精之药，益肾促排卵，健黄体，使排卵后期基础体温上升，以利胞宫受胎。另外，从现代医学来看，测量基础体温，可以得知每个人的准确排卵期，在此期间合房， 受孕率较高。所以蔡师每叮嘱患者如何掌握好行房机会，以保证排卵期行房质量。 3 察经血 慎审堕胎 蔡师临证强调望闻问切四诊合参，审证明辨，尤其对经血色、质、量，经期及与基础体温的关系特别重视，由此常对早早孕漏红及时作出妊娠诊断和治疗，防止一月堕胎。 病例2 谭××，39岁，过去曾三次堕胎，迄今继发不孕已5年。每次经行如崩，经临36小时后仍过多如注，且下血块，服药始止。症属有排卵型功能性子宫出血。脉细 微弦、苔薄，证属肝郁气滞，脾肾不足，故先疏肝理气，并健脾肾。经此调理而经畅不多，情况显著好转。每月仍以四物汤佐健脾肾之剂调理，诊治半年，翌年春距 经期前数天，忽而下红，色似淡咖啡，隔宵即止，略感腰酸，脉象微弦。按一般经行，似无可疑，但鉴于功血早除，冲任已调，平素基础体温不够典型，近期基础体 温明显双相，升而不降，此次虽有下红，与经不同，疑为“一月堕胎”之兆，后经验尿，妊娠反应二次均阳性，“一月堕胎”得以确诊。蔡师由于审慎明辨，及时作 出妊娠诊断，终于足月得男。 上海市第一人民医院 （200085） 原载于《江苏中医》1996年第1期 上海蔡氏妇科传至吾师蔡小荪已七代。先生悬壶执著50余载，学验俱丰。临证治疗妇科痼疾，擅用验方，每获卓效。吾幸列门墙，亲聆教诲，获益匪浅。兹将其验方数则整理如下。 1 癥瘕积聚 消癥散结 子宫肌瘤是妇科临床常见沉疴、难疗之疾，属祖国医学癥瘕范畴。因其为病多由渐而甚，年久病深，故张锡纯曾有“治癥瘕者，十中难愈二三”之说。历代妇科医籍 中均有较详细记载。《灵枢•水胀篇》已提出：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以 时下。皆生于女子，可导而下。”蔡师认为，子宫肌瘤的成因，不外六淫之邪乘经产之虚而侵袭胞宫、胞络，有因多产房劳、产后积血、七情所伤等，引起脏腑功能 失调、气血不和、冲任损伤，以致气滞血瘀，血结胞宫，积久而成。蔡师拟消坚汤为治疗子宫肌瘤经验方，运用于临床数十年，效果颇佳。 消坚汤：桂枝5g，赤芍10g，丹皮10g，茯苓12g，桃仁泥10g，三棱10g，莪术10g，鬼箭羽20g，水蛭5g，夏枯草12g，海藻10g。方 以桂枝茯苓丸为主，桂枝辛散温通；丹皮、赤芍破瘀结，行血中瘀滞；茯苓渗湿下行；三棱、莪术逐瘀通经消积；鬼箭羽既有破瘀散结之功，又有疗崩止血之效；水 蛭破血消癥，《神农本草经》曰其：“逐恶血，瘀血，月闭，破血癥积聚，利水道。”全方具有消癥散结的功效。子宫肌瘤之部份患者往往经量偏多或妄行，该方应 在经净后服，3个月为1疗程。此外临诊时应结合患者素体强弱、病邪轻重，随症加减。早期患者一般体质较盛，宜攻为主。后期因长期出血，导致气血两亏，则可 加扶正化瘀的药物，如党参、黄芪、黄精等，不宜急于求成。更年期前后患有子宫肌瘤者，应断其经水，促使肌瘤自消。蔡师每选用苦参、寒水石、夏枯草平肝清 热，消瘤防癌。 例1. 王×，女，35岁，已婚。1992年12月10日初诊。 患者年前妇科普查发现子宫肌瘤，B超提示子宫肌瘤4.3×7.8×6.4cm，经潮超前而至，行则量偏多、色暗有块，经前乳胀。因惧手术而求中医治疗。脉 细弦，舌苔薄，边有紫点。乃宿瘀内结。治拟活血化瘀、软坚散结为主。方以消坚汤加党参、黄芪，调治半年。1993年6月B超复查提示：宫内光点分布均匀， 未见实质性或液性暗区，经量正常。1年后随访未见复发。 2 痰湿闭经 益肾消脂 痰湿闭经是闭经中常见的一种证型。其特点为闭经后形体肥胖或肥胖后形成闭经。治疗上有其一定的难度，颇为棘手。中医学对肥胖致闭经论述较多，如《女科切 要》云：“肥人经闭必是痰湿与脂膜窒塞之故。”《丹溪心法•妇人八十八》谓：“躯脂满，经闭者，以导痰汤加黄连、川芎。”其病因病机多与脾肾二脏关系密 切。蔡师认为，肾阳虚是形成痰湿闭经主要因素。盖肾阳者，职司气化、主前后二阴，有调节水液的作用。阳虚气化不利，水液失调，停聚而致痰湿，痰湿内塞，闭 塞子宫，胞脉不通致闭。此外，脾虚运化失职，水谷不能化生精血而生痰脂，湿聚脂凝，脉络受阻，胞脉闭塞，逐成闭经。蔡师指出，痰湿闭经，临诊辨治要点有 二：一是多见于体质肥硕或素体痰湿之妇人，二是必兼有痰湿为患的证候。如咳嗽痰多，胸脘腹满，浑身倦怠，苔白腻，脉滑。拟健脾益肾消脂汤为治疗痰湿闭经的 经验方，临床运用随证加减变通，每应手取效。 健脾益肾消脂汤：炒当归10g，大生地10g，白芍10g，川芎6g，仙灵脾12g，巴戟肉12g，仙茅10g，石菖蒲5g，白芥子3g，生山楂20g， 云茯苓12g，炒白术10g，怀牛膝10g。方以四物汤养血活血，化瘀调经；怀牛膝引血下行；仙茅、仙灵脾、巴戟肉温肾助阳，补命门火而兴阳道；茯苓、白 术健脾燥湿化痰消脂；石菖蒲祛痰开窍；白芥子辛散利气、温通祛痰；生山楂消食化积，据药理分析有降低胆固醇之功效。全方具有健脾益肾、化痰消脂调经的功 效。脂消胞脉通畅，经水自行。 例2. 吴×，女，28岁，已婚。1993年5月27日初诊。 患者14岁初潮，多后期而至，量尚可。婚后足月顺产1胎，此后逐渐肥胖。2年来体重增加25kg，经量逐减至闭。现闭经已8个月，屡服中西药未效。面目虚 浮，胸闷脘胀，喉间有痰，性欲淡漠，腰膝酸软。脉细滑，苔白腻。妇科检查：子宫偏小，基础体温测定为单相。证属脾肾不足，脂膜塞阻，胞脉闭塞，症势纠缠， 图功非易。拟健脾益肾消脂汤加减，20余剂后，经水来潮，色淡红、量不多，3天净。症见好转。再服此方加指迷茯苓丸，40天后经量增多，喉间痰爽，体重亦 减，基础体温出现双相欠典型。随访半年，经期已准，顽症告愈。 3 盆腔瘀热 清瘀解毒 急慢性盆腔炎均以少腹坠胀疼痛、腰酸、赤白带下为主症。急性盆腔炎往往伴有发热。祖国医学古籍中虽无专论，但其症状和治疗散见于“癥瘕”、“痛经”、“带 下”等证中。现代医学将女性生殖器官炎症，如子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔结缔组织炎等，统称为盆腔炎。蔡师认为：急性盆腔炎多由产后或经期湿热之邪乘虚而 入胞宫，湿热与气血相搏而成。慢性盆腔炎多由急性治疗不当延误而致，其病机均为湿热邪毒壅结下焦而成。临证当宜清热利湿、解毒祛瘀为大法，以蔡氏清热化湿 汤随症加减，每获良效。 清热化湿汤：云茯苓12g，赤芍10g，丹皮12g，川桂枝3g，败酱草30g，红藤20g，鸭跖草20g，金铃子10g，延胡索10g，柴胡5g，怀牛 膝10g。方中桂枝温通辛散洁血；赤芍、丹皮、延胡索凉血活血，行瘀止痛；重用红藤、败酱草、鸭跖草清热解毒，破血消痈；柴胡、金铃子疏肝理气，杀虫抑 菌；怀牛龋恤下行。全方具有清热解毒，活血化瘀，行气止痛，利湿消肿之功效。蔡师临证运用此方时有变通，兼有炎性肿块者加桃仁泥、皂角刺、海藻；赤白带下 者加椿根皮、鸡冠花。综观上述方药及变通诸法，充分体现了蔡老师古而不泥古的治学态度和丰富的临床经验。 例3. 张×，女，37岁，已婚。1992年10月5日初诊。 少腹两侧隐痛2年，曾在外院诊断为右侧附件炎性肿块，屡经治疗，腹痛时轻时重。近半年来腹痛坠胀加重，月经量减少，带下色黄气秽，口渴便坚。B超子宫右侧 见40×27mm低回声区，边缘不规则，提示右侧附件炎性包块。脉细弦，舌苔薄微黄，舌质偏暗。此乃瘀热内壅。拟清热解毒、活血化瘀，方以清热化湿汤加皂 角刺10g，石见穿10g。治疗3个月，腹痛逐日减轻，B超复查附件包块消失，半年后再次随访未见复发。 上海市第一人民医院 （200085） 原载于《上海中医药杂志》1996年第5期 沪上名医蔡小荪临诊运用蒲黄治疗妇科诸种血症，有其独到见解。兹将蔡师经验作一简述，冀飨同道，启迪后学。 蒲黄，味甘、性平，入肝，心包经。具有活血化瘀，收敛止血之功。说明蒲黄既有止血作用，又有活血化瘀之效。《大明本草》曰：“破血消肿者，生用之；补血止 血者，须炒用。”因此流传迄今，一般认为蒲黄生用性滑，行血消肿；炒黑性涩，功专止血。然蔡师尤推重生蒲黄。他认为炭剂是治疗月经过多的常用之品，在炮制 方面必须存性，若成焦炭，难免折损药效。从临床实践来看。生蒲黄的止血作用胜于蒲黄炭。据动物实验报道：生蒲黄对不同动物的离体子宫平滑肌，均有使其收缩 或增强其紧张的作用，因而具有较强的祛瘀止血功效。 蔡师临诊遣药每喜精简。主张药量不必过大，既要避免杯水车薪，又不能药过病所。唯蒲黄一药，用量灵活多变。处方时少则10克，多则可达60克。随症斟酌， 常据病情轻重缓急，使其恰到好处。一般化瘀止痛，经量少而不畅者用10～12克；经量中而带血块者用12～15克；量剧如注，块下且大者用30～60克。 他指出：蒲黄一物而能多用，除其独特功能之外，实赖医者在临床上善于掌握运用！剂量轻重不同，则功效大殊。只有辨证正确，用量、配伍得当。庶可获得预期效 果。 血瘀经痛 活血为治 蔡师遣方用药精良。治痛经，蒲黄用量不必过重，用以化瘀去实，谓：“女子经血虽以血为主，然其盛羸行止无不由乎气。气为血帅，血为气母，气血不可须臾相 离。若气血失调，运行不畅，即可造成不通则痛。”然痛经一症又以气滞血瘀为多见。蔡师认为蒲黄一药专入血分，以清香之气兼行气血，气血顺行则冲任调达，瘀 去痛解。辨治要点：经行不畅，腹痛拒按，下块后较舒为特征。临床常见于内膜异位、膜样痛经等。一般在经前3天预先服用，使瘀块不易形成而排出畅通，效果方 显。过晚服用，则瘀血既成，难收预期功效。 如治一内膜异位症患者，年龄47岁，已婚，1994年10月3日初诊：曾育2胎，流产4次，末次月经9月7日。既往经期尚准，每行始则量少微黑，第4天起 色鲜有块不大，少腹进行性剧痛，每翻滚难忍，甚则昏厥，常需急诊。妇检右侧卵巢囊肿，似乒乓球大小，子宫后穹窿有数个黄豆样结节。诊断为子宫内膜异位症。 刻下乳房作胀，烦躁易怒，脉细弦，苔薄微腻，舌质紫暗。证属肝郁气滞，宿瘀内结。经期将临，姑先疏肝理气，化瘀散结定痛。处方：生蒲黄10克、五灵脂10 克、当归10克、丹参6克、川芎4.5克、川牛膝10克、制香附10克、延胡索10克、制没药6克、血竭3克，5剂。药后3天经行。腹痛小瘥、经量较畅。 原剧痛时需注止痛针剂并卧床休息。此次腹痈已能忍受且一天即缓。以后每月经前3天预服该方5剂，调治4月，经痛逐月减轻而至消失，量亦正常。B超复查卵巢 囊肿缩小，后穹窿结节消除。 又有少数内膜异位症患者，经行腹痛剧烈，常伴有肛门跳痛，甚则大小便失禁之症状。蔡师谓：此为子宫肌痉挛引及泌尿系统功能紊乱所致。以解痉镇痛为治，常用生蒲黄20克配虫类药以解痉搜剔，每获良效。 如治一中年妇女，42岁，已婚，1993年1月16日初诊：生育1胎，流产2次，末次月经1992年12月18日。平素经期尚准，经量中偏多，色暗有块， 临行则少腹痛掣及肛门。近月来痛剧如刀绞，伴有小便失禁。妇检子宫后壁有结节，B超显示左卵巢囊肿3.5×3.2×4cm，诊断为内膜异位症。脉细弦，苔 薄质偏暗，证属瘀血内阻，拟化瘀活血，解痉镇痛。方拟：生蒲黄20克、全蝎4克、延胡索12克、制没药10克、制香附10克、怀牛膝10克、五灵脂10 克、淡吴萸3克、花蕊石12克，5剂。投药4帖，1月20日经行，量中较畅，腹痛显瘥；肛门掣痛未作。如此经前预先调治，半年而告愈。B超复查卵巢囊肿消 失，结节亦除。 血虚夹瘀 通涩并用 血虚兼有瘀血阻滞胞宫之证，蔡师喜选用生蒲黄与阿胶珠配伍，蒲黄用量一般在15～20克左右，阿胶10克烊冲。如临床常见产后恶露不绝一证，他认为产后恶 露排出较畅，一般2至3周即可净止，如排出过多，或逾期不止，色淡红，质稀夹有小血块，为子宫复旧不全。生蒲黄除能缩宫止血，祛瘀生新，促使瘀血排出外， 亦能止血定痛，对宫缩不良、腹痛阵阵的瘀血性恶露不绝等，有良好治疗作用。阿胶，甘平，入肺、肝、肾三经，具有补血止血之功效，对一切失血之症均可奏效。 据现代医学药理分析，阿胶有加速血中红细胞及血红蛋白生长的作用。阿胶与生蒲黄相配，止血而不留瘀，补血而不滋腻，寓涩于养，动静结合，配伍巧妙，瘀去宫 宁，血自归经，临床运用每能应予取效。 如治一位新产妇女，1993年8月15日初诊：主诉产后35天恶露未净，日前出现血量增多，色淡红有小血块，小腹阵痛，头晕乏力，腰背酸楚，面色少华，血 红蛋白7克，脉细苔薄腻质淡边有齿印。证属气血两亏，瘀阻胞宫。拟补血止血，祛瘀生新。方拟：生蒲黄20克、阿胶珠10克（烊冲）、炒潞党参12克、炒当 归10克、仙鹤草10克、益母草12克、川断肉10克、桑寄生12克，2剂。药后腹痛消失，下块较多，恶露显减未止，续服2剂净止。 血瘀崩漏 通因通用 蒲黄长于活血化瘀，尤善通利血脉，故有止血固崩之功。临床上由于瘀血引起的崩漏屡见不鲜。缘瘀滞未去，则新血不能归经，导致出血不止，或量多如注有块。本着通因通用的原则，蔡师常重用蒲黄，其用量可达30～60克，化瘀止血，寓通于涩。 如治李某，初诊94年9月22日，曾生育1胎，人流2次。1994年6月因卵巢囊肿作过剥离术，术后小腹隐痛。出院后于7月22日月经来潮，淋漓不止。8 月28日经刮宫后血仅止10余日，又突然流血不止。量多如注，有块且大。刻下小腹疼痛拒按，块下时略瘥。心悸气短，自汗头晕，精神疲倦。舌边紫黯有齿印， 苔薄白，脉沉细弦。证属气虚夹瘀，胞络受阻。治拟活血化瘀，佐以扶正之品。处方：生蒲黄50克、花蕊石20克、炒当归10克、丹参6克、熟军炭10克、炒 党参15克、震灵丹12克（另吞）、炮姜炭3克、血竭3克，3剂。9月25日复诊，块下更多，腹痛胀消失。再拟上法3剂后血块消失，经血自止。3月后门诊 随访，崩漏未见反复。蔡师分析：此病人瘀象显然。恶血不去，血不归经，徒止何益！故予化瘀而崩止。 山西省阳城县中医院（048100） 原载于《河南中医》1995年第1期 王应萱老中医，幼承家传，精研歧黄，从医五十多年，善治内科疑难杂证，疗效卓著。有幸随先生诊视病人，感受颇深。现将王老产后汗证治验医案整理于后，供同道参考。 产后汗症，见于《妇人良方》之中，名虚汗不止，按“虚汗不止者，由阴气虚而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴虚也； 气为阳，其气实者，阳加于阴，故冷汗出。而阴气虚不复者，则汗出下止也。凡产后气血兼虚，故多汗，盖人身之气血相互依存，密切相关。”产后自汗，又能导致 失眠，汗出淋漓，衣服均湿，换衣又易感冒。如此，疾病缠绵。王老认为，治病必求其本，如单从止汗着手，服药后，汗虽可暂时停止，但体质依然虚弱，日后仍会 复发，使治疗前功尽弃，何况有产后误下者，后果就更差了。故必须注意培本，或温补肾阳，或补益气血，或滋阴固表，于培本药物之后，敛汗药仅加一、二味，即 可药到病除。 1 产后多汗，阴损及阳案 王某，女，25岁，于1986年7月15日初诊。自诉周身发冷，以双下肢为著已2年多。自1985年生孩子后，汗出频频，经医生诊为贫血，服用补血药后略 有好转，但自腰以下及双下肢发凉，甚则寒冷，时值夏季，身着棉裤也不知暖，经多方医治无效。刻诊：面色苍白，精神不振，身着绒衣棉裤，触下肢皮肤润而不 温，舌淡苔白，脉沉细且迟缓（52次／分）。证属久汗伤阴，阴损及阳致肾阳虚弱，治宜温补肾阳，补脾敛汗。方用：熟地24g，山药20g，山萸肉12g， 桂枝12g，附子10g，牛膝12g，杜仲15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，焦白术15g，砂仁10g，炙甘草6g。 二诊：服上药3剂后自觉两下肢有温感，舌苔脉象同前，效不更方，且于上方中加入当归补血汤，黄芪60g，当归12g。 三诊：患者来诉双下肢已完全不发凉，虽时已初秋，反将棉裤换掉，见证皆除，体质转好，嘱其服金匮肾气丸以善其后。 按：本例经产之后，长期汗出，阴津亏损，累及阳气，致阳气衰微，而产生寒冷症状，治则应抓住根本，重在壮阳。故用附子回阳补火，温中散寒，桂枝温经通阳， 熟地、淫羊藿以壮肾阳，菟丝子养阴又能助阳，牛膝引药下行，使药直达下肢，配以白术、砂仁、山药兼顾脾胃，山萸肉一味既补益肝肾，又涩精止汗，使阳气渐 壮，寒气得除。二诊配当归补血，滋补阴血，使阴生阳长，气旺血生，阴平阳秘，病获痊愈。 2 产后误汗，表虚不固案 成某，女，25岁，于1991年5月24日初诊。自诉周身发凉2月余，于产后70天时，骑摩托车后自觉周身酸痛，延医给解表散风寒之剂调治。服后大汗淋 漓，继之一直自汗不止，周身乏力，发凉恶风，肢节酸楚，夜寐不安而来诊。刻诊：面（白光）微胀，自汗（上执下水）（上执下水），时值五月，仍穿棉衣棉裤， 周身汗腥味极浓，扑鼻难闻，舌质红苔白，脉虚。证属产后误汗致表虚不固，治宜固表敛汗，滋补阴血。方用：黄芪60g，当归12g，焦白术15g，牡蛎 15g，龙骨15g，茯苓12g，牛膝12g，杜仲12g，菟丝子12g，桂枝6g，寄生10g，陈皮10g，草蔻15g，山药20g，甘草6g。 二诊：服上药5剂后汗已大减，已不觉身凉，舌苔白，脉缓，衣服减去两件，仍以前方再服3剂而收功。 按：《景岳全书》卷三十九：“产后之禁……谓不可汗，不可下，不可利小便。”本例患者年轻，产后体质尚好，受凉后周身不适，因误汗后形成表虚不固。治宜涩 敛固表为标，滋补阴血为本，兼顾壮肾阳之法。使龙、牡收涩敛汗，菟丝子养阴而助阳，当归补血汤补气生血而滋阴，焦白木、山药、茯苓、草蔻、陈皮健脾补中以 资生气血之源，桂枝温经通阳，牛膝、杜仲、寄生补腰膝而壮肾阳，诸药合用力大而效宏。 3 产后汗出，津亏阴虚案 孔某，女，23岁，1991年6月2日初诊。自诉产后汗多，骨蒸劳热，浑身发冷3月余。自经产之后，终日浑身不适，邀医诊治，诊为受风，给解表发汗。从此 汗出绵绵，浑身发冷，酸痛异常，且伴骨蒸发热，又邀医诊治，给固表止汗之剂，但效不佳。刻诊：时已六月，仍穿棉衣棉裤，颜面红胀，微汗，身有汗臭，手足心 热，舌质红苔微黄，脉细数无力。证属产后汗出，津亏阴虚，治宜滋阴敛汗。方用：黄芪60g，当归12g，生地20g，麦冬15g，沙参15g，知母 12g，地骨皮12g，鳖甲15g，焦白木15g，牡蛎15g，五味子15g，石斛15g，枳壳10g，草蔻15g，甘草6g。 二诊：服上药3剂后浑身汗出减少，仍有酸痛不适，舌脉同前。将前方略加调整：黄芪60g，当归12g，麦冬15g，五味子15g，白芍15g，玉竹 15g，焦白术15g，牡蛎15g，生地20g，沙参15g，石斛15g，白蔻10g，秦艽10g，桂枝6g，甘草6g。 三诊：服二诊药5剂后，浑身不适已消除，仍感骨蒸发热，脉象同前，仍照第一次原方，再服5剂善后。 按：本例产后卫阳不固，周身不适，前医误汗，使其汗出绵绵，耗损阴液致精亏阴虚，使阳气化生所依靠的物质基础不足，发展到一定阶段，而呈现畏冷，阴虚又可 导致骨蒸发热。故用当归补血汤滋阴，补气生血；生地、麦冬、沙参、石斛养阴生津；鳖甲为血肉有情之品，可滋阴潜阳；牡蛎收敛止汗；五味子益肾温敛；白芍敛 阴止汗，补养中寓以酸敛，增强止虚汗之功；知母疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴；再配地骨皮退骨蒸劳热。诸药合参，共奏养阴除蒸。生津敛汗之效。 上海市第一人民医院 （200085） 原载于《上海中医药杂志》1995年第4期 上海蔡氏妇科以儒医闻于世，至吾师蔡小荪已七代。其从医50余载，临床经验丰富，尤对血崩证的辨治独具创见，临证屡获卓效。蔡师认为，本病的致病因素甚 多，病情变化较为复杂，临诊时务必详审病机，首辨阴阳，即阴崩与阳崩之别。主张“求因为主，止血为辅”，补益不恋邪，止血勿留瘀，以冀全效。兹将吾师治崩 经验略述鳞爪，以供参考。 阳盛崩证 善治其阴 《素问•阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”显见阳崩之因乃阴虚阳盛所致。强调阳崩正以阴虚为本，火热为标。蔡师认为，女子曰阴，以血为荣。由于经带胎产 等生理特点，阴血易耗。女子以肝为先天，肝藏血，体阴而用阳，阴血不足，更易引起阳亢。此外又可因阳盛之体，邪热易伤冲任，损及肝肾而致阴虚阳盛，迫血妄 行。所以，临床上阳崩证较为多见。对于阳崩的治疗，蔡师常用养阴止崩法取效。临床上以经来先阴，量多如注，色鲜或紫，质较浓稠，脉细数，舌质红或绛等阳性 征象，为运用养阴止崩法的辨治要点。蔡师曾治疗一位阳崩症患者，年41岁，1993年5月29日初诊。5月3日经来临，量多如注，将月不止，日来尤甚，色 鲜且稠，头晕腰酸，肢软乏力，时有腹疼，口干欲饮，屡注催产素及服中西药均不效。脉细数，苔薄质红。此乃阴虚血热，冲任失固。当拟养阴止崩。选用自拟育阴 止崩汤加减：当归10克，生地炭30克，炒蒲黄10克，炙龟板10克，白芍10克，旱莲草12克，熟女贞10克，煅牡蛎30克，丹皮炭10克。药后经量即 减，3剂而完全净止。本着“热者清之，虚者补之”的原则，方中炙龟板、生地炭益肾滋阴，牡蛎滋阴潜阳，固涩止血。鉴于时有腹疼，防其尚有残瘀，参当归、蒲 黄以祛瘀止痛，旱莲草、白芍养阴柔肝育肾。方药着重于养阴止崩，养阴即所以抑阳，阴阳平衡，冲任乃固，血崩自止。这是蔡师治疗阳崩证常用经验方，善治其 阴，而取得满意效果。 阴盛崩证 善治其阳 《女科百问》齐仲甫说：“受冷而色白者，谓之阴崩。”蔡师认为，阴崩证多寒症，大多由于素体阳虚或崩久而致阳虚。盖血为气的物质，阴血与阳气，阴血之化全 赖阳气以温运摄纳，阳气之用全赖于阴血以营养。若阴血大亏，气无所附，气随血衰，统摄无权，以致久崩不止。故阳虚而崩的病例以久崩引起较多。阳虚血崩虽为 数较少，但亦不鲜见。临床上多见经来似崩，色较淡而稀为特点，面色（白光）白少华，畏冷肢清，出现阴亡而阳亦随之虚脱的险证。临证时当恪守“有形之血不能 速生，无形之气所当急固”之训。蔡师常喜投用参附汤，益气温阳摄血，每能化险为夷。如蔡师曾治疗一位年逾半百的阴崩证患者。1993年10月13日初诊。 10月6日月经来临，始则淋漓，昨上午因劳累而致狂行不止，色淡红，质稀，顺腿下流，头眩目花，肢清心慌，血色素65克，面色（白光）白，注止血针未效。 脉细数，苔淡薄质嫩红，边有齿印。显见气血大亏，血去阴伤，阴损及阳，冲任失固之象，急当益气温阳止崩。处以炒党参15克，炙黄芪15克，白芍10克，炒 当归10克，熟附片10克，生地炭30克，炮姜炭3克，仙鹤草30克，生蒲黄15克，阿胶珠（烊冲）9克。投剂两帖后，经即净止。唯心悸寐差，神疲乏力， 复诊拟益气养血，以杜反复。上方去附片、炮姜；增甘杞子15克、制黄精15克，以澄其源复其旧。门诊随访3月，血崩未见复发。蔡师指出，临床上阴虚阳盛的 血崩，以龟板滋阴凉血之剂，顾忌较少。然对阳虚阴盛的崩症，大胆而正确使用附子，温阳止崩，非常重要。因附子辛甘大热，且有毒，用于体虚崩症，恐其动血劫 阴，故处方下药时就不无顾忌。但若确系阳虚血崩，则又属必用之剂。《金匮》黄土汤治疗阳虚便血，亦取附子温阳之功。《校注妇人良方》直接运用参附汤，治妇 女暴崩。然益气温阳之法，除确诊阳虚血崩之外，不常轻用。温燥之剂毕竟有动血之虞，一旦症势好转，附子亦当减量或除去。故用附子治阳虚血崩须胆大心细，审 证明辨，正确使用，庶可无虞。 血瘀崩证 善治其因 在血崩证中，血瘀引起的崩证屡见不鲜。古人治崩有塞流、澄源、复旧三个步骤。先止血，以塞其流，这是应急的措施，在一般无瘀病例中诚可取效。但对于由血瘀 所引起的出血，常感效果不显或无效，甚至症势反而增剧。缘出血由于瘀滞未清，瘀血不去则新血不生，血不归经，致出血不止。如果不辨症因而单纯止血，往往愈 塞流则出血愈甚。此外，在塞流止血过程中，始终应该注意止血防瘀，明察到单纯止血每易留瘀。诚如《血证论》云：“止血之后，其离经之血而未吐出者，是为瘀 血。”蔡师推崇此说，指出治血当以去蓄利瘀，使血返故道，不止血而血自止，为治血瘀崩证的大法。本着“通因通用”的原则，自拟化瘀止崩汤加减治疗血瘀崩证 每获佳效。如蔡师曾治疗一位内膜异位症而致血崩。年40，初诊1992年1月14日。半年前妇科检查，子宫后壁可触及小结节，有触痛，B超提示左侧附件 4×3×1.5厘米肿块，诊断为子宫内膜异位症。患者每经临两少腹剧痛，昨临经量多如涌，有块且大，腰酸疲惫，头晕目花，脉细，苔薄有紫斑。症属宿瘀内 结，血不循经。治拟化瘀止血。处以炒当归10克，丹参6克，赤白芍各10克，生蒲黄30克，花蕊石15克，血竭3克，三七末（吞）1.5克，怀牛膝10 克，制香附10克，震灵丹（包）12克。3剂药后痛减，经遂净止。继用桂枝茯苓法化瘀散结，循环调治。三月后门诊随访，血崩未见反复。蔡师分析，此病人瘀 象显然，恶血不去，血不归经，徒止何益？故予化瘀止崩。方中血竭与三七末配伍，取其既有散瘀行滞之力，又有止血定痛之功，为血瘀崩证必用之品。蔡老用药每 喜轻简，唯蒲黄此药常据血瘀崩证情况而定，通常超量应用，多则30克，且喜用生蒲黄。因蒲黄具有活血化瘀、收敛止血之功，并能收缩子宫。震灵丹是蔡师治疗 血瘀崩证常用成药之一，因其有止血行血之功，寓通于涩，既能固涩止血，又能化瘀、理气、止痛。 血瘀崩证往往又可因气虚无力推动血液流行而致，对于此型病症，蔡师常注意补气活血同用。他说：“元气既虚，必不能达于脉络，脉络无气，必停留而瘀。”在临 证时必须“审气血之荣枯，辨经络之通滞。”故在临床上治疗气虚兼有血瘀的崩证，常采用益气化瘀止血法，疗效显著。在补气止崩中不忘祛瘀，他说：“有专用补 气者，气愈补而血愈瘀，血瘀气更不能外达。此时用补气破血之剂，通开血道，气直达于外，故两者需时时兼顾。只是在具体运用时需根据气虚、血瘀的轻重缓急而 权衡侧重。”如蔡师治疗一位农村妇女，年43， 1990年11月18日初诊。两年前因子宫内膜异位症手术，近B超复查又发现左侧卵巢有7×6×5厘米不活动肿块。经期尚准，此次11日来潮，狂行如注， 有块且大，色暗，已甫1周，面色（白光）白，用中西药均未效，故来本院就诊。症见苔薄质偏暗，边有齿印。蔡师认为，该病员突然大量出血，当属暴崩急病。由 于农村工作辛劳过甚，难免气虚不足，瘀血停留胞宫，而致大下不止，间有血块。姑先益气活血止崩。处以党参15克，炙黄芪15克，白芍10克，花蕊石12 克，熟军炭10克，炮姜炭3克，三七末（吞）3克。3剂后经血全止。二诊再拟益气养血之品，复旧澄源，调理而愈。方中熟军炭与炮姜炭配伍，熟军炭偏凉，推 陈致新，引血归经，炮姜炭祛瘀生新，温经止血，两者相伍行中有止，攻补兼施，相得益彰，而达止血消瘀之效。 浙江省杭州市中医院（310007） 原载于《光明中医》1999年第1期 何少山导师从事妇科临床五十余载，形成了其独特的辨证规律与处方用药特色，尤其是导师对温阳法的运用，匠心独运，灵而生巧，现就导师在经带胎产诸疾中运用温阳法之验案，介绍如下。 1 月经病 1.1 痛经案：高某某，女，29岁，1996年8月29日初诊。终经8月1日，经讯逐月后期7－30天，经来腹痛较剧，喜按，经量偏少，色暗红有块，起病已10 余年，1996年1月结婚尚未受孕，平素腰酸乏力，目眦暗黑，舌淡，苔白脉细滑。证属肾阳不足，寒凝于内，血气失和，治拟温经散寒。处万；淡吴萸5g，肉 桂5g（后下），熟地15g，当归10g，炒川芎6g，酒白芍6g，香附10g，广木香5g，乌药6g，小茴香5g，甘草5g。5贴。 次诊：投温经药后小腹有胀痛感，月经有来潮之势，再宗前方加益母草、鸡血藤。三诊诉经行腹痛明显减轻，诸症亦瘥，再宗前方冀以巩固，二月后怀孕，足月顺产一女婴。 按：本案患者素体阳虚，寒从内生，“寒滞于经……以致凝滞不行，则留聚为痛。”故治必温阳化气，驱散寒凝，使气血调和，达到通则不痛之目的。方用肉桂温阳 化瘀，淡吴萸、小茴香温经散寒定痛，取四物以养血和血，配香附、乌药、木香理气止痛，行经前酌加益母草、鸡血藤养血活血，以通为用，虚实兼治，阳气壮而寒 自去，胞宫得暖，经脉通畅，数诊而卓效，经痛豁然而愈，喜得麟儿。 1.2 崩漏案：单某某，女，46岁，1996年2月26日初诊。近年余来月经量多如崩，迭经治疗效鲜，终经2月6日，后期2天，量或多或少已二旬，尚在外院急 诊，诊为功血，投清热凉血之剂，血量反增，转来我院门诊，就诊于何老，诉腰酸头昏，畏冷，动辄血下，卧则少，舌淡苔白，脉细小，证属肝脾藏经失司，血去阴 伤，阴损及阳，治拟益气温阳，滋阴固冲。处方：清黄芪30g，熟附片炭5g，炮姜炭5g，阿胶珠12 g，艾炭5g，生地炭12g，血余炭12g，仙鹤草30g，化龙骨30g，煅牡蛎18g，甘草5g。复诊，血量明显减少，色淡，点滴将净，阳气渐回复，再 宗前意，固摄冲任，诸症皆瘥。 按：此症系更年期崩漏，绝经前期，肾气渐衰，脾阳失煦，乏其推动之力，以致气不摄血而妄行。患者月经过多已年余，此次崩下亦二旬有余，血去阴伤，阴损及 阳，前医投寒凉之品，更戕伤阳气。李中梓云：“阴阳并虚，养阳在滋阴之上”，且“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。故何师对此类病人，常投温阳之 剂，“阳回则阴不外泄”，方中黄芪益气回阳，附片、炮姜回阳救逆，胶艾温肾填精，摄纳精血，兼制阳药之刚燥，全案辨证准确，组方严谨，药证相合，故效如桴 鼓。 2 带下病 赵某某，女，21岁，1995年12月16日初诊。原有痛经，投温经汤奏效，现诉带下量多，绵绵不绝，小腹时有胀痛，舌淡红苔薄白，脉濡滑，证属寒湿盘踞 下焦，治拟温寒化湿束带。处方：淡吴萸5g，肉桂5g，良姜3g，制香附10g，当归10g，川芎5g，酒白芍6g，红藤30g，炒白芷6g，白果七个 （杵），芡实10g。12月26日复诊，带下已少，效不更方，再宗前意，带下逐渐告愈。 按：此例患者，素体肾气不足，下元亏损，寒湿盘踞下焦，带脉失约，任脉不固，遂致带下清冷量多，且寒湿均为阴邪，重浊凝滞而成瘀，故小腹时有胀痛。纵观全 局，其下焦阳虚，寒湿并重之象，显而易见。故治必投温寒化湿之品，下元得暖，寒湿俱去，则任带皆固，带下自然告愈。 3 妊娠病 贾某，女，28岁，妊娠四月，既往有难免流产史。此治孕后时感腰酸，曾服安胎方。三天前，不慎跌仆，漏红少许，次日量多如经行，小腹阵痛，腰酸如折，舌红 苔薄，脉细滑，腹部触诊有宫缩感。证属肾虚胎动不安，急拟温肾固冲安胎。处方：别直参10g，清黄芪12g，党参12g，归身10g，焦冬术10g，鹿角 胶10g（烊化），桑寄生10g，苎麻根10g，熟地炭9g，菟丝子10g，藕节15g，旱莲草12g。三剂后复诊告胎漏显减，腹痛已除，宗前意调治半月 而愈。 按：前贤虽有“胎前宜凉，产后宜温”之说，然不可固执，景岳亦云：“今之胎妇，气实者少，气虚者多，气虚则阳虚。”本案患者禀赋素弱，复加跌仆闪挫，更伤 气血，遂致冲任不固，胎无所系而摇摇欲坠。何师明辨阴阳，使用大量温肾壮阳之品，使肾气旺盛，胎元得固，参芪益气，增强固胎作用，三诊而获痊效。 4 产后病 陈某某，女，27岁，1992年7月7日初诊。患者6月10日足月分娩，产后七天蒸乳发热，经抗炎治疗后热退。刻下时属夏季，被抬入诊室，棉被覆盖，畏寒 怕冷，左半身举动不遂，语音低微，大汗淋漓，中脘隐痛，便溏纳呆，干呕，恶露未净，腹软无压痛，舌淡，苔薄白，脉虚细，证属脾肾阳虚，卫表不固，急拟参附 汤加味。处方：红参5g，炒党参12g，熟附片5g，炮姜炭5g，焦冬术10g，茯苓10g，酒白芍10g，淮山10g，化龙骨30g，煅牡蛎18g，炙 草5g。次日由家属转告，汗出已少，精神稍振，便次亦减，再拟温中和胃，以上方去附子加黄芪，先后共诊6次，服药10贴而化险为夷。 按：本患者新产后冲任损伤，荣血暴亏，阳无所附而浮越于外，以致畏寒怕冷，阳气虚弱，卫表不固则自汗淋漓，语声低微，复加呕吐、泄泻，其阴液劫亡，虚阳欲 脱之象昭然若揭。虽按时令，温热滋腻之剂在所避用，但患者阴阳俱衰，岌岌可危，非参附之类，安能取效？故何师大胆运用参附汤以回阳救逆，“瞬息化气于乌有 之乡，顷刻生阳于命门之内。”一诊而取效，待阳回后，即去附加芪，因产后出血过多，用温燥恐非所宜，故只须益气健脾养血，以资生化之源，自然阳生阴长，康 复可期 张玉珍 罗颂平（广州中医药大学第一临床医学院妇科 510405） 原载于《新中医》1998年第9期 罗元恺教授是已故全国著名的中医学专家、教育家。他从事中医医疗、教学和科研60年，学术造诣精深，临床经验丰富。勤于著述，建树良多。也是现代岭南妇科 名医。在他的学术思想与临床经验中既有中医学的普遍性学术精华，又融合了岭南温病学派的显著性学术特色，在岭南妇科中形成自己的学术风格。现仅从他论治崩 漏病中总结学习他的特色经验。 1 阴虚气虚是致病之本 崩漏是经血非时暴下不止或淋漓不净之谓，是妇科常见的危、急、疑、难病症。关于崩漏的病因病机，《素问•阴阳别论》中云：“阴虚阳搏谓之崩”。罗教授认为 所谓阴虚阳搏，应理解为肾阴虚损，阴不维阳，……虚是本，亢是标，指出阴阳二气失于平衡之机理。阴损可致阳亢，阳亢又可耗阴。因下血过多，热随血去，气随 血泄，可致血虚和气虚。并提出了“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本”的创新观点。这与历代医家各自着重认为“气虚统摄无权”、“血热迫血妄行”、“瘀血不 去，新血不得归经”或“阳不摄阴”为崩漏的主要病因病机迥然不同，比《素问》提出的“阴虚阳搏”更具体全面。彭胜权教授主编《岭南温病研究与临床》一书中 韩氏对岭南人群体质构成的特点认为“以阴虚质、湿热质为主，气虚质常见，挟痰湿之象明显。这些特色的形成，除了与先天因素有关外，与后天的地理环境、生活 条件、饮食习惯等因素密切相关”。这对我们深刻理解罗教授的学术观点颇有裨益，因为辨体质是辨证论治的核心或重要组成部分。正如吴鞠通在《温病条辨》中 说：“医可不识人之形体以为治哉”？叶天士在《临证指南医案》中也指出：“凡论病先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”岭南人多阴虚、气虚的体质特 点容易导致阴虚阳亢、冲任不固和脾气虚不能统血的崩漏。而崩漏长期失血伤阴耗气，又加重病情反复，形成因果相干的恶性循环。罗教授继承传统理论，尤其重视 他所在的岭南地区的“临床情况分析”，认为“肾阴虚、脾气虚往往是致病之本，血热、血瘀亦可为诱发本病的一种因素”。我们认为罗教授的这一学术观点体现了 岭南医派妇科学术特色之一，与岭南地区人群的体质特点基本一致。 2 滋阴固气是塞流之法 对崩漏的治疗，历代医家总结了丰富的经验，如明代方约之在《丹溪心法附余》中指出：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其 旧”，这就是塞流、澄源、复旧的治崩三法，一直为后世所用。但如何理解应用？则各执己见，莫衷一是。山西傅青主独创固本止崩汤为后世推崇。药仅6味，却融 益气、补火、救阴、化瘀诸法于一方之中，可称益气温阳止崩的范例。而罗教授善取诸家之长，又着力于从临床中体会“往往须用养阴益气之品，余常以自拟滋阴固 气汤为基础加减化裁，方中以菟丝子、山茱萸滋补肝肾，参、芪、术、草健脾补气，阿胶、鹿角霜固涩止血，何首乌、白芍养血和肝，续断固肾，全方兼顾了肾、 肝、脾三脏，既滋肾又补气，具有较好的止血效果”。“如出现血崩如注，甚或厥脱，急宜中西结合抗休克，如输血和人参注射液，继用参附汤加黑姜炭以救逆止 血。同时艾灸隐白（双）、大敦（双）、三阴交（双）”。罗教授又说：“血崩当以塞流为主，但塞流仍需与澄源相结合。不能单纯以收涩止血药而止血，尤其是炭 类药物，不宜大量服用，否则虽或暂时得以止血，但患者本身凝血机制得不到巩固，便又会大量地或持续地出血不止。阴虚阳搏谓之崩，故崩往往需用养阴益气之品 以治其本”，罗教授的止崩法曾被某外科医生喻为“止血钳”。罗教授的滋阴固气汤与傅青主的固本止崩汤形成了古今南北两地止崩法同中有异的各自风格。我们认 为也反映了罗教授岭南妇科的学术特色。 3 辨证论治是澄源之须 澄源，现代解释为正本清源，是在大出血控制后的止血方法。罗教授悦：“澄源，即根据辨证原则，从病理上控制其继续出血”。对崩漏辨证他认为以阴虚血热、血瘀、脾肾虚损三种证型为多，各证型的治法方药如下。 3.1 阴虚血热证 治宜于凉血清热之中，行养阴之法，但不能过用苦寒，以免化燥伤阴、耗损真气，可用一阴煎（《景岳全书》）加减。 3.2 血瘀证 治宜化瘀止血，可用桃仁益母汤（经验万）：益母草30－40g，蒲黄（生炒各半）9g，山楂、郁金、桃仁、丹参、茜草根各15g，血余炭10g，海螵蛸20g，三七末（冲服）3g。 3.3 脾肾虚损证 治宜健脾固肾，可用举元煎加鹿角霜、艾叶、阿胶、淫羊藿、巴戟天、杜仲、补骨脂、枸杞子等出入其间。 罗教授认为：祛瘀止血法对于有瘀阻以致瘀结占据血室，而致血不归经的崩漏患者，在一定阶段虽可适当采用，但不是本病的根本治法，更不能长期采用。本病在辨 证上虽或有瘀，往往是虚中有实，瘀去以后，亦须补虚，或者寓攻（去瘀）于补，以求虚实兼顾，因此，祛瘀以止血，只属于塞流或澄源的范畴，决非复旧固本的原 则。 4 辛温助动是止血之忌 崩漏以出血为主症，止血是治崩之首务，贯穿在塞流、澄源之中。罗教授善用益气养阴法以止崩，对用人参尤有独到之处。认为人参之功，随阳药则入阳分，随阴药 则入阴分，欲补命门之阳，非加入人参不能收效。人参当以野生人参或东北红参为佳，如非危急重证，重用党参亦可取效。其实，汉代方药中之人参，乃山西上党地 区生产之人参，即今之党参。补气之药，虽以参、芪为主，亦有素体阴虚者，参芪亦嫌其升发阳气而不适应者，可用西洋参、太子参、山药、炙甘草等益气健脾之品 以缓图，较为稳妥。 崩漏为血证，在出血期间选用理血药，罗教授推崇张景岳、张山雷的观点。《女科辑要笺正•血崩》中指出“当归一药，富有脂液，气味俱厚，向来视为补血要剂， 固亦未可厚非。在阳气不足之体，血行不及，得此温和流动之品，助其遄行，未尝非活血益血之良药，唯其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳，而为失血，则辛温助 动，实为大禁”。《景岳全书》说：当归“气辛而动，故欲静者当避之”。这是古人的经验之谈。罗教授对此亦颇有体会。他经治的不少崩漏患者，有些因前医叠用 芎归之类动血太过，有些因自认为失血须服当归煎汤使出血增加或日久不止。每遇此类患者，罗教授用滋阴固气之剂，使血海安宁，下血渐止。罗教授认为辛温助动 是止血之忌，也体现了岭南医派妇科重视药物气味的用药特色。因为罗教授认为出血时不用当归是当归“气味俱厚”，“气辛而动”，“芎之散动尤甚于归”，而选 黄精、制何首乌、桑寄生、乌豆衣、花生衣、枸杞子、大枣等滋润养血之品。若止血已超过1个月而仍未见有月经未潮者，则川芎、当归仍可运用。 5 补脾固肾是复旧之旨 在妇科理论方面，罗教授注重肾脾气血和冲任。崩漏是肾-天癸-冲任-子宫轴的严重紊乱。罗教授对崩漏止血后重视复旧治本。他认为，复旧，即从根本上调整月 经周期以恢复其按期排卵的生理常态。崩漏虽有各种因素，其病机总关系到脾肾，脾主统血，肾主闭藏，脾肾功能失常，则脾不统血而肾失封藏，以致下血不止。治 则针对其因热、因瘀之因素外，必须以补脾固肾为根本治法。先宜健脾补气，继用固肾益精，崩漏病机以冲任不固为本，冲任之本在肾，经水出诸肾，肾阴肾阳协调 充盛，则月经周期可以建立而能排卵，病愈后不会反复发作。罗教授常用自拟补肾调经汤：熟地黄、菟丝子、桑寄生、黄精各25g，党参20－25g，制何首乌 30g，金樱子20g，续断、白术、枸杞子、鹿角霜各15g，炙甘草10g，排卵期加入温补肾阳之品如淫羊藿、补骨脂、仙茅、巴戟天之类以促其排卵；或根 据患者体质偏阴虚、阳虚的情况选用左归丸或右归丸加入人参而达调理阴阳，补脾固肾复旧之功。 罗教授认为对于崩漏，古人提出塞流、澄源、复旧分阶段的几种治法，是符合本病治疗规律的，但在临床应用时，几种方法又往往互相联系。如塞流与澄源结合，澄 源与复旧结合，才能收到更好的效应。罗教授诊治崩漏的理法方药，继承了传统中医学的精华，又结合岭南地区因地因人制宜的客观临床实际，充分显示了岭南医派 妇科的显著特色，二者融为一体而形成了罗元恺教授的学术风格。 浙江省杭州市中医院 （310006） 原载于《浙江中医杂志》1998年2月 何少山主任医师，业医五十余载，精通医理，在中医妇科治疗上积有丰富临床经验。笔者随师应诊，深感何师治疗急慢性盆腔炎是见解独到，收效显著。现总结如次。 1 急则治标 重在祛邪 盆腔炎的临床症状较为复杂，如发热、小腹疼痛、小腹肿块、下阴垂滞腰酸、带下量多、不孕等，类似于中医妇科“症瘕”、“痛经”、“带下”、“不孕”等病 证。经行或产后，血室正开，胞宫空虚，秽浊之邪乘虚内侵而致本病。本病初起常表现为高热寒战，小腹疼痛，带下黄浊，舌红、苔黄厚腻，脉滑数。何师认为盆腔 炎急性期治疗当以祛邪为主，重在清热解毒利湿，药选柴胡、金银花、连翘、红藤、败酱草、蒲公英、蛇舌草、半枝莲等。如腹胀便秘者，加生大黄；带下黄浊者， 加二妙丸；口干舌燥者，加石斛、芦根。前贤指出：妇人产后经行之时伤于风冷，则血室之内必有瘀血停留。故在清热解毒的同时，佐以活血化瘀，常用熟大黄、赤 芍、丹皮、桃仁、制乳香、制没药、失笑散等药，力求祛邪务清，防止病情迁延。 2 扶正祛邪 攻补兼施 盆腔炎往往是由混合感染几种病原体所致，病情极易反复。许多患者先表现急性期，再转变为慢性期；也有少数患者可以没有急性期表现而直接呈现慢性炎症病变。 由于本病病程迁延日久，湿邪羁留，正气渐衰，或因热毒炽盛时治疗不当或治疗不及时，以致余邪未清，正气未复。对盆腔炎慢性期的治疗，何师认为应当体察患者 体质之盛衰，病邪之进退，寒热之不同，辨而治之，尤要时时注意扶助正气。常用黄芪建中汤合自拟验方血竭化症汤（血竭、乳香、没药、五灵脂、桃仁、大黄、皂 角刺、穿山甲、水蛭、地鳖虫、鹿角片），益气健脾，活血散结，随证加入清热化湿、理气止痛之品，扶正祛邪，攻补兼施。若病情反复，腰酸下坠者，加川断、菟 丝子、炒杜仲。盆腔内有少量积液或盆腔炎性包块，日久不消者，则用防己黄芪汤合桂枝茯苓丸加味以健脾渗湿、化瘀散结，颇有效验。现代医学认为，在正常情况 下内源性病原体寄生于阴道内，并不致病，但一旦机体免疫力下降，局部环境改变，这些病原体即成为致病菌，盆腔炎的发病原因也在于此。研究证实，扶正中药能 显著提高人体免疫力，临床应用扶正法治疗本病确能收到满意疗效。 3 攻不伤正 顾护胃气 本病慢性期病程较长，即使是急性期的治疗，为求祛邪务尽，亦要服药较长时间，故保护胃气不受伤害十分重要。何师认为胃主受纳，为水谷之海，极易受邪受伤， 用药时寒之太过则伤中阳，攻之太过则伤胃气。胃气受伤，中州失健，不利于药物的传化吸收，影响药效发挥，使本病缠绵不愈。治疗时应防患于未然，对于原胃气 不和者，要尽量避免使用对脾胃刺激性较大的药物。已显脾胃虚弱者，加四君子汤；胃寒者，加良附丸；嗳气泛酸者，加左金丸；纳呆者，加二陈汤；上腹饱胀者， 加保和丸、香砂养胃丸等。对于慢性盆腔炎病情迁延者，何师常选苦参一味，取其清热解毒，又虑其苦寒伤胃，故必加茯苓、炒白术以健脾护胃；用血竭、乳香、没 药等活血化瘀散结药时，则兼用乌贼骨、煅瓦楞子养胃制酸，保护胃粘膜。攻不伤正，祛邪时顾护胃气，是何师治疗本病的重要原则，有益于缩短疗程，提高疗效。 4 辨证辨病 综合施治 何师指出：要提高中医临床疗效，发展中医学术水平，不能仅仅停留在古人的认识层次，必须熟练地运用现代医学的各种诊察方法，充分了解现代医学的各种治疗方 法之利弊，明确诊断，结合辨证施治，进行合理施治。盆腔炎的病因、病理、临床治疗概念在不断更新，应当追踪现代医学来拓展诊治本病的新思路、新方法。盆腔 炎急性发作时，何师强调中西医联合治疗，应无门派之见，取长补短，力争给患者推荐最佳治疗方案，待急性炎症控制后，则主张中药巩固治疗，防止其演变为慢 性。至于慢性盆腔炎患者，何师常在妇科检查的基础上，注意B超检查，了解有无盆腔粘连，或盆腔积液，或盆腔炎性肿块，辨证辨病结合，使用药物有的放矢。同 时重视综合治疗本病，常配合中药保留灌肠治疗，对顽固性炎症可获意外之效；或用艾条温熏气海、关元、水道、归来等穴位，以利药力直达病变部位；此法操作方 便，安全有效。或用指压法按摩次髎、中髎穴，疏理止痛，简便实用，易于自我保健治疗。患者经期外邪易入侵，病情易反复，何师注重经期用药，合理施治，以求 最佳疗效。 5 典型病例 胡某某，女，37岁。1997年3月21日初诊。因腹痛高热，于1997年3月1日进某医院住院治疗，西医诊断为急性盆腔炎，经抗炎治疗1周后症状缓解而 出院。近因小腹隐痛有加剧之势，前来何师处求治。B超检查示：双附件炎性包块，右侧4.7×2.0×1.8cm3，左侧4.1×3.2×2.3cm3大小 不均质回声，与卵巢紧贴。诊见：小腹隐痛，腰酸，纳食不化，大便溏泄。舌黯红、苔薄，脉弦细。中医诊断：症瘕，证属热毒余邪未清，气滞血瘀，胃气受损。治 拟清热理气化瘀，健脾和中。药用：当归、酒白芍、焦白术、茯苓、酒元胡、徐长卿、炒川楝子各10g，红藤、败酱草各30g，苦参、广木香、制没药、生甘草 各5g。每日1剂。入水煎，早晚2次温服。每诊10剂。三诊后腹痛减轻，仍见大便溏、胃纳差，再拟健脾运中，活血化瘀，去酒元胡、炒川楝子，加清炙芪、怀 山药、血竭。如此调理，先后共8诊，药80剂，症状消失，B超复查子宫附件未见明显异常。近日随访未见复发。 浙江省杭州市中医院 （310006） 原载于《光明中医》1999年第2期 何少山主任医师，从医五十余载，思维敏捷，医理精深，吾有幸随师临诊，深感何师对妇科疑难杂病的诊治有其独特的经验，遣方用药，独具匠心。本文择其治疗疑难病验案数则，以窥其丰富经验之一斑。 1 胸有全局，治病求本 张景岳说：“万事皆有本，而治病之法，尤推求本为首务。”何师认为指病不仅要看到病变的局部，还要观察人体的全局，抓住主症，才能准确地辨证施治。正如 《脚气钩要》说：“夫治病之道，以法为师，以药为器，器既利，法从活，尚获其要，而数种而足，尚不获其要，则百药不能奏功。”只有抓住疾病的本质，遣方用 药才够精当。 例1 经行口糜案：陆某某，女，28岁，工人，1997年1月21日初诊。 每逢经行口腔溃疡10余年，起初限于舌周，继延及整个口腔，近年来症状加重，每逢经行咽喉疼痛，畏寒发热，口腔溃疡。终经1997年1月15日。 症见口糜遍及口腔，咽喉红肿，颈部瘰疬，体温高达40℃，舌红苔黄根腻，脉细数。 辨证：肾阴本虚，心肝之火内泛，诊断经行口糜。 治拟养阴清热解毒。方用青蒿9g，炙鳖甲12g，连翘12g，丹皮9g，人中白9g，鲜芦根30g，玄参12g，黄芩6g，银花15g，夏枯草10g，麦冬10g。 三日后复诊，热已退，原方去银花、连翘、鲜芦根，加金果榄、象贝、黛蛤散。 三诊咽痛已轻，原方再进，2月19日转经，仅有三处口糜，余症皆除。遂以青蒿鳖甲汤加减调理以善其后，连服三月。随访半年，经行偶有一点口糜，10年顽疾基本告愈。 按：该案为经行口糜中之重症，何师临案时，虑及病家曾多处求医效鲜，故非常理用药而效。仔细审察，见口糜虽遍及口腔，以舌尖及咽喉居多，且颈项两侧瘰疬， 据此认为患者肾阴本虚，心肝之火内泛。经行未潮，冲脉气盛，诸经气血相对偏虚，水不济火，故冲脉气逆夹心肝之火上熏，遂有口糜之变，此乃辨治的着眼点。以 青蒿鳖甲汤为主方，加用人中白专治口糜，处方看似平淡，但辨证得法，故数剂而效。 2 知常达变，灵活用药 何师认为，医者立法处方，应机动灵活。法师古人之意而不泯古人之方。临床病症变化多端，治法要随之改变。首先要把握常见证候的辨治，同时须善于处理稀少见证，要有预见，争取主动，灵活用药方可提高疗效。 例2 继发不孕案：朱荣荣，女，31岁，工人，1996年4月初诊。 婚后于1994年2月人流1次，以后月经后期稀发，注黄体酮始行。妇检无异常。B超提示多囊卵巢可能。造影双输卵管基本通畅。性激素测定LH︰FSH＞3︰1，基础体温单相。 症见形体偏胖胖，腰酸，带下偏多，脉细苔薄。 辨证：肾虚夹痰，诊断继发不孕。 治拟补肾活血化痰。方用煅紫石英30g，当归10g，川芎10g，炙甲片9g，仙灵脾15g，制香附10g，郁金6g，桃仁6g，卷柏12g，姜夏9g，陈胆星6g。 二诊后带下渐愈，基温单相，经未行。原方去卷柏、陈胆星、姜夏，加甜苁蓉、菟丝子、巴戟天，调理二月，月经自然来潮一次，基温仍单相，小腹冷甚，遂加肉 桂、淡附片，配合艾条熏中极、关元。如此用药小腹渐有暖感，基温开始双相，月经由原来2－3月1行为40－50天1行，服药半年后怀孕。 按：初诊时据其月经后期，腰酸带多，形体偏胖，辨为肾虚夹痰，数诊后效鲜，遂调整用药，重在温肾助阳，但基温仍单相，仔细询问，发现患者小腹冷甚，考虑阳 虚已久，不能温煦子宫，子宫虚冷，难以摄精成孕。普通的温肾之品难奏全效，故加桂附及艾条熏穴位以增强温阳之功。如此调理，诸症渐见好转，终告怀孕。 3 审时度势 步步为营 何师认为临案把脉，须审时度势，掌握用药契机，治疗时须根据证情演化，而对证施治，稳扎稳打，步步为营，力求用药纯而不杂。辨证洞悉病机，立法丝丝不扣，方能药到病除。 例3 窠瘕案：朱某某，女，31岁，工人。1996年6月初诊。 病史：1996年5月22日月经来潮，小腹疼痛，三日后开始发热，服替哨哇片后体温渐正常。6月5日B超示：右附件见5.7cmX5.0cmx5.3cm 囊性为主混合性块，左附件见5.2cmx3.8cmx3.3cm不均质包块，包膜厚，边界清。妇检：宫体前位，略大，活动，左侧及鸡蛋大小块与子宫粘连， 右侧及一鸭蛋大小肿块，压痛（+）。 症见小腹两侧掣痛，腰酸，舌红苔腻，脉弦细。 辨证：湿瘀互结，蕴而化热，诊断：窠瘕。 治拟清热化湿，活血祛瘀。方用柴胡10g，蛇舌草30g，炒赤芍10g，当归10g，半枝莲15g，红藤30g，丹皮9g，熟军9g，败酱草30g，桃仁6g，生草5g。 三诊后低热已退，腹痛亦轻，苔已薄，改以扶正祛瘀，以黄芪建中汤合红藤汤化裁，加血竭、制没药，上方连续服用三月，B超复查，双卵巢正常大小，未及包块。 按：盆腔炎性包块是继发于急性盆腔炎后的疾病，初诊时湿热之象较显，故先用清热化湿，散瘀解痛之剂，调理后待腹痛渐除，身热亦退，遂改用健脾渗湿，活血化瘀之品，重在扶正祛邪，此案循序渐进，稳扎稳打，故疗效卓然。 4 辨证辨病 唯效是求 何师认为，任何一门学科的发展，都必须打破封闭模式，取他长补己短，中医学的发展尤为如此，故何师治病遣药，常以辨证为基础，充分利用现代诊疗技术新证与辨病相结合，四诊八纲与检验互参，从而提高疗效。 例4 ABO血型不合案：张某，女，32岁，居德华人。1996年2月家属代诉。 病史：婚后曾三次流产，均为停经三月以内。 症见：此次孕已近三月，又见漏下，腰酸，口干便燥，精神紧张。 辨证：阴虚内热，损及胎气，诊断胎漏。 治拟养血清热安胎。方用西洋参15g，生地12g，杭白芍10g，黄芩6g，川断10g，桑寄生10g，苎麻根10g，仙鹤草30g，麦冬10g，生草 5g。同时嘱进一步检查，以排除母儿血型不合。因血清抗体效价偏高，以茵陈蒿汤加养阴清热安胎之品，孕期一直服用，定期监测血清抗体效价，未见上升，至足 月分娩，新生儿血型A型，无病理性黄疽出现。 按：此案系母儿血型不合，如仅靠辨证，难以诊治。何师在患者初诊时即考虑有本病的可能，价用现代医学的检验手段，辨病施治。同时审其阴虚之象较显，选西洋参以滋阴清热，辨病与辨证结合，故效如桴鼓。 冯宗文 刘 颖（湖北省沙市市中医院 434000） 原载于《江西中医药》1994年第4期 刘云鹏主任中医师执医60余载，对诊治妇科盆腔炎性包块有丰富的经验。现特将我们跟师学习的体会总结如下： 1 疏肝活血 盆腔炎性包块，属中医“癥瘕”范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史。证见：两少腹疼痛，按之明显，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。“B超”示可见炎性包块回声。 本病之形成，与气血痰湿有关，但不论气滞痰湿，终归于瘀血互结于少腹而成。而瘀血又多因肝郁气滞，或经期、产后血室已开，感染邪毒，或手术金刃损伤，房 室不节（洁），损伤冲任所致。《三因极一病证方论》：“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈千 忏，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”盖少腹乃肝脉所过之地，“冲脉隶属于肝。”血室亦与肝相关联。故刘老认为本病以肝郁不舒，瘀血内结和冲任损伤为病理 基础，治疗大法当疏肝活血。 2 明辨寒热 老师认为，本病临证有寒热之不同，它辨明施治。若证见少腹疼痛，按之明显，伴月经先期量多、经前胸乳胀痛、腰痛、带下色黄或赤白，舌质暗红、苔黄，脉弦 或弦数，此属肝郁气滞化热或感受邪毒、损伤冲任、热瘀互结而成。治宜疏肝清热，活血消癥。用经验方柴枳败酱汤治之，方中柴胡、枳实、甘草、赤白芍、香附以 疏肝理气；三棱、莪术、红花、丹参、牛膝以活血化瘀消癥；败酱草、大黄以清热解毒。同时可配合红藤汤100ml保留灌肠，1个月为1个疗程，连用1～3个 疗程。 其属寒者，多为体质本虚，或病久阳气不足，运化不健，寒痰水湿下注与瘀血互结而成癥瘕。临床以少腹疼痛或冷感，白带量多质稀，舌暗淡或有瘀斑、瘀点为辨 证要点。治宜温化痰湿，利水活血消癥。方用“桂己”（桂枝茯苓丸为活血化瘀，缓消痞块之方；己椒苈黄丸乃攻坚决壅，分消水饮之剂）合方加减，配以三棱、莪 术、昆布、海藻活血消癥、化痰软坚，荔枝核、小茴香行气散结，共奏温化痰水、祛瘀散结之功。 3 治癥瘕勿忘扶正 刘师指出：癥瘕虽为实邪，治宜攻之，但若久病，体质虚弱者，尚需固护正气。又木郁必犯脾土而致脾虚，脾虚水湿下注与瘀血互结，亦可成癥，为虚实夹杂之 证。此乃《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾。”证见少腹隐痛，倦怠纳差，大便不调，经前乳胀，舌淡暗，脉弦软。其治宜消补兼施，量其虚实之偏颇，灵 活进退为治，常用加味逍遥散治疗。其中柴胡、当归、白芍疏肝养血；白术、茯苓、甘草健脾益气；赤芍、丹参活血止痛；三棱、莪术化瘀消癥。若头昏、心慌、气 短者加黄芪、党参以补虚，共奏疏肝健脾、活血消癥之效。 所举以上数法，乃老帅治疗癥瘕常用方法，然临床病情往往错综复杂，尚须根据病情，灵活变通，参合运用。 1 病案举例 病例一：陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。 妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。 此为热郁血瘀，积久成癥，治宜疏肝清热，活血消癥。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草 30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个 月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。 病例二：罗某某，女，23岁，已婚。患者产后8个月，因停经40天，自疑怀孕就诊，消瘦倦怠，右少腹疼痛，带下色黄，舌淡红，脉沉弦软，82次/分。妇 检：右侧附件可触及一鸭蛋大小包块，质地较硬，局部有囊性感，边缘不规则，与子宫相连，压痛明显。A超探查：右侧附件进2cm，出10cm，波型较杂乱， 边界不清，与子宫粘连，平段后段见2cm液平。提示：右侧附件炎性包块（伴囊性包块）。 此为寒湿血瘀互结成癥，兼夹毒邪。治宜温通利水，佐以解毒。方用“桂己”合方：桂枝6g，茯苓9g，桃仁9g，丹皮9g，赤芍9g，葶苈子9g，椒目 9g，大黄15g，昆布15g，海藻15g，三棱9g，莪术9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g。共服药30剂后，妇检及A超复查均提示包块消失。半年 后信访，患者自觉症状消失，月经正常，经数次复查未发现包块。 病例三：聂某某，女，31岁，已婚。3年前行人流术后，常左侧少腹隐隐作痛，平时月经尚可，此次经期腹痛甚，就诊时月经已净1天，左少腹仍隐痛，矢气则 舒，腰酸肢软，乏力，口渴心烦，经前乳胀，舌质红、边有齿痕、苔薄黄，脉沉细弦。妇检：右侧附件增粗，无压痛，左侧附件可触及一约3cm×3cm大小包 块，压痛明显。“B超”探查：子宫左上方见一3.2cm×2.8cm大小包块回声，内为无回声，边界清楚，后壁回声增强，右方可见一 2.3cm×2.4cm大小回声暗区。提示：左侧附件炎性包块。 此乃肝郁脾虚、瘀热互结之症，治宜疏肝健脾，清热活血消癥。方用逍遥散加味：柴胡9g，白术9g，茯苓9g，当归9g，赤白芍各15g，甘草3g，三棱 12g，莪术12g，丹参15g，败酱草30g，红藤15g，桃仁9g，香附12g，枳实9g，川芎9g。并配合红藤汤灌肠，诸症减轻，“B超”复查：左 侧附件包块消失，仅右侧存在炎性病变。再守前法，稍好出入治疗1个月，腹痛及诸症消失。妇检及“B超”探查：双侧附件区未见异常。 5 体会 癥瘕以肝郁血瘀，冲任损伤为病理基础，故老师以疏肝活血消癥为治疗大法，并根据寒热痰湿等不同因素及体质的强弱，配以清热、化痰、温经、除湿、补虚 等法辨证施治，其中三棱、莪术乃老师必用之品，虚证亦不必禁。张锡纯曰：“三棱、莪述非但以之消癥瘕也……，与黄芪并，更有开胃健脾之功，脾胃健壮，不但 善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。”而水蛭“善破冲任中之瘀”，用其“治妇女月经闭、癥瘕之证”，又谓“无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子 癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈”（《医学衷中参西录》）。所以刘师治疗本病也常用水蛭、内金研磨吞服，获得较好疗效。 杭州市中医院（310007） 原载于《江苏中医》2000年第7期 1 不孕症 陈某，女，28岁。1998年10月27日初诊。 1996年5月人流术后迄今未孕。1997年7月子宫输卵管碘油造影示：双输卵管炎症，通而不畅。平素月经周期尚难，基础体温呈双相型。证见左下腹时有 隐痛，劳则明显，经前偶有乳胀，舌质淡红、苔薄白，脉细弦涩。西医诊断：继发不孕。中医辨证：气虚血瘀，胞脉闭塞。治拟益气祛瘀，活血通络。药用：清炙黄 芪15g，桂枝5g，炒赤白芍（各）10g，茯苓10g，炒白术10g，炙甘草5g，熟军9g，丹皮6g，桃仁6g，炙山甲片10g，水蛭5g，巴戟肉 12g，生姜3片，红枣7个。服药7剂后腹痛较前已减轻，以上方为基本方，随证稍作加减，经期改用活血疏肝药，连服4月后，月经愆期，尿妊娠试验阳性，B 超检查提示宫内早孕。 2 慢性盆腔炎 沈某，女，33岁。1997年5月7日初诊。 2年前有急性盆腔炎史，当时予抗炎治疗后腹痛缓解。此后，常因劳累或经后感小腹掣痛。本次亦于劳累后复发，少腹左侧掣痛，腰酸，头晕乏力，纳差，舌质淡、 苔薄腻，脉细弦。西医诊断：慢性盆腔炎。中医辨证：脾胃虚弱，湿瘀内阻。诊断：盆腔少腹痛。治拟健脾和中，散瘀解痛。药用：清炙黄芪15g，桂枝5g，炒 白芍10g，生甘草5g，茯苓10g，炒白术10g，红藤30g，马齿苋15g，蒲公英15g，徐长卿9g，制6g，川断10g。7剂药后精神稍振，腹痛 亦轻，守方再调理近2月，腹痛基本消除，随访半年内未复发。 3 子宫内膜异位症 罗某，女，42岁。1997年4月1日初诊。 1995年因右卵巢内膜异位囊肿，行囊肿剥出术，1周前体检时又发现左附件包块，B超提示左卵巢见5.0cm×4.0cm×4.0cm囊性块，内液稠， 印象为内异囊肿可能。自诉小腹偶有隐痛，腰酸，近3月来经量偏少，经前乳胀，末次月经3月22日，下血不爽，伴肛门坠胀感，舌红苔薄，脉细涩。西医诊断： 卵巢内膜异位囊肿。中医辨证：气虚血瘀，日久成症。治拟健脾渗湿，活血消瘀。药用：生黄芪15g，当归10g，桂枝5g，炒赤白芍（各）10g，茯苓 15g，炒白术10g，防己10g，熟军9g，桃仁6g，莪术12g，血竭5g，制没药6g，半枝莲15g，皂角刺12g，泽兰10g。经期改予活血疏 肝，理气消症药。月经量渐增，腹痛及肛门坠胀感减轻，调理3月后B超复查，左卵巢内仅见1.5cm3囊性块，内液稠，再巩固治疗2月，诸症悉退。定期B超 检查，随访半年，包块未见增大。 按：吾师何少山系全国中医师承制导师，业医50余年，学验俱丰。黄芪建中汤源出《金匮要略》方，主治虚劳里急、气血阴阳诸不足。虚劳指因过劳或其它原因引 起的慢性衰弱性疾患，亦指久病又复脏腑虚损的一系列虚弱症侯；而里急指的是腹中拘急时痛。仲景设此方时，指出此腹痛为脘腹痛，病在少腹非本方所宜。导师认 为，本方旨在温中补虚，和里缓急。虚劳里急临床虽见证不一，但总的病机相同，即中气虚寒，肝脾失调，营卫失和，阴阳两虚。脾胃为营卫气血生化之源，脾虚势 必影响气血形成，气血不足即可致阴阳两虚。所以凡病久体虚，正虚邪实或虚实夹杂者用本方，多能奏效。在妇科临床中，导师常将之用于不孕症、慢性盆腔炎、盆 腔炎性包块、子宫内膜异位症及经闭、痛经、产后虚赢等疾。此类疾病的共同点是病程长，迁延难愈，易复发。中医素有久病多虚之说，故治当鼓舞正气，以达到扶 正祛邪之目的，临床观察以黄芪建中汤为主，结合各病之特点，化裁用药，颇多效验。 原方由黄芪、饴糖、桂枝、芍药、甘草、生姜、红枣组成。现今市场上因饴糖缺货，无法使用，为达到建中之目的，又不失仲景制方之本意，故而导师加炒白 术、茯苓，以增健脾和中之功。具体运用时，对兼夹湿热者，如慢性盆腔炎小腹疼痛可加红藤、马齿苋、败酱草、蛇舌草等；对有盆腔粘连者，可加熟军、丹皮、桃 仁；对输卵管炎性阻塞，可加炙山甲片、细辛、路路通、皂角刺、炒地鳖虫、水蛭等；对兼夹瘀积，如盆腔炎性包块、内膜异位囊肿可加防己、血竭、制没药、三 棱、莪术等，可改白芍为赤芍，或赤白芍同用；营血不足者，可加当归、川芎、熟地等；但对于明显的实证腹痛，尤其是湿热之象显著者，非本方所宜，临床应辨而 用之。 程泽莉 温兴韬 安徽省郎溪县中医院（242100） 朱小南是现代一位著名的中医妇科学家，其治学贵在融会贯通广研经典，及历代妇科名著并承家训。在长期的临床实践中，逐步形成了独具特色的学术思想和临床 经验，不仅对妇科的生理病理有独特的认识，尤其是对奇经八脉的深入研究，将之广泛用于妇科临床实践，具有一定的现实指导意义，为中医妇科学的发展作出了不 朽的贡献。兹对其学术经验特点作一探析。 1、博采众长 融为一炉 朱氏治学博采众长，他对李杲的脾胃学说、朱丹溪的滋阴降火说，张景岳的温阳益肾论、唐容川、王清任的活血化瘀法及叶天士调肝法、徐灵胎的命门元气论皆十分 推崇，并将之与陈自明、傅青主等大师的精髓相结合，融为一炉。破除门户之见扬长避短，着意创新，大大丰富发展了妇科学的内容，在医林中独树一帜。 2、乙癸同源 肝肾为纲 朱氏对妇科的生理、病理认识特别强调肝肾两脏。他认为肝气不舒则百病丛生，尤于妇女为甚，他从肝肾同源及冲任隶于肝肾这一生理特征出发，认为肾为脏腑之 本，十二经之根，藏精主胞胎，而肝藏血，主疏泄，肝肾同居下焦，相火寄于肝肾。故提出：“治肝必及肾，益肾须疏肝”，肝肾为纲，肝肾同治的观点。观其治陈 某临经头痛案，症见经期头痛如裂难忍数年，伴乳胀、口干咽噪，脉弦细而数，舌红苔薄黄，辩证为肾亏肝旺，水不涵木，初诊以天麻钩藤饮加减，抑其亢盛之肝 阳，缓解头痛以治其标，再诊以疏肝解郁，辅以平肝潜阳，三诊以滋肾水，平肝阳为法，以治其本。多年顽疾三诊而愈。本例治验充分体现了朱氏辩证重视肝肾，治 疗上善于疏肝、益肾的学术特点。 3、阐发奇经 尤重冲任 朱氏学术成就特别体现在对奇经八脉的理论进行了深入研究和精辟阐发，认为妇科疑难之病，非究奇经难以收效，对奇经八脉与妇科的关联具有独特见解，指出脏 腑、气血，其它经络有病变影响冲任，造成经、带、胎、产诸疾，而冲任失调又可影响脏腑、气血、其它经络产生疾病。对奇经症之虚实进行了详细辨别，对奇经虚 实之复杂病症制定了具体治则和方药，如用辛苦芳香法温通瘕聚，用食血虫类药治经脉气滞瘀结等。还集前贤之述，撷临床之验，总结奇经药物归类。宋•陈自明曾 言：“妇人病三十六种，皆由冲任劳损所致”。调理冲任虽为历代医家所重视，但系统论述冲任并提出理法方药的医家则始于朱氏。他认为妇科疾病与冲任功能失调 密切相关，一是脏腑、气血和其它经络的病变影响冲任的机能；二是各种致病的因素直接使冲任损伤转而影响脏腑气血和其它经络而产生疾病。他不仅将冲任与脏 腑、气血其它经络的生理、病理关系统一结合起来，还详细总结了冲任二脉的常用药物。如入冲脉药，主要有吴萸、巴戟天、杜仲等补其气；当归、丹参、鳖甲等补 其血；木香、槟榔等降其逆；山药、丹参等固其陷。入任脉药主要有鹿茸、复盆子等补其气；龟板、丹参等补其血；白果固其陷等。 此外，朱氏特别重视妇科病证的治疗时机，重视妇科病症引经与归经药物的应用，擅治经期前后诸病，还善于切脉触诊，诊乳以审肝气之舒郁，按腹以辨胎孕症瘕颇具特色。 上海中医药大学附属岳阳医院（200437） 原载于《上海中医药杂志》l998年第6期 业师朱南孙教授，当代海上名老中医，朱氏（南山、小南）妇科第三代嫡传，以学验俱丰而名播遐迩。笔者随师侍诊多年，兹举其临证验案四则，以窥师门秘奥。 一、乙癸同源，肝肾为纲 朱师认为：“肾为脏腑、经脉之根本，藏精系胞胎，而肝藏血主疏泄，与肾同居下焦，相火寄于肝，肝血肾精同源互补而主女子经、孕、产、乳。”这一思想体现在 妇科证治中，则强调以“肝肾为纲，肝肾同治”，亦即“治肝必及肾，益肾须疏肝”。综观朱师用药经验，大多具有十分明显的这一学术特点。如用柴胡、郁金、夏 枯草、青蒿等疏肝清肝治法，则常配以女贞子、桑椹子、枸杞子、续断、寄生等益肾之品。滋补肝肾方中常佐以川楝子、路路通等疏达肝气，另取归、地等合龟、鹿 类血肉有情以资肝血肾精。 病例1 王某，30岁。婚后3年未孕，B.B.T双相欠典型，H.S.G.示左侧输卵管不通畅、右侧通畅。平日便结，经前乳胀，经周延后，经期10天，量少挟瘀。 舌偏红，脉细弦。中医辨证为肝郁肾亏，冲任气滞。治法：经期益肾养血疏肝，药用丹参12克，当归9克，生地熟地各12克，白芍10克，制首乌15克，女贞 子15克，旱莲15克，山萸肉15克，枸杞子12克，覆盆子12克，河车大造丸（吞）6克。7剂。经净后益肾疏肝通络，药用丹参12克，当归9克，川芎 10克，赤芍15克，制香附9克，留行子9克，枳壳9克，路路通12克，川牛膝12克，广地龙12克，炮山甲12克，六味地黄丸（分吞）12克。7剂。期 中后益肾养肝、宣郁调冲，药用党参12克，炙黄芪12克，怀山药12克，麦冬12克，熟地12克，桑椹子12克，郁金9克，八月札12克，川楝子9克，制 香附9克，续断12克，桑寄生12克，14剂。按上法调治半年受孕。 按：妇人经孕，发端于肝肾；凭借于冲任，植根于胞宫。此三者，皆赖肝肾精血充盈，疏泄闭藏有节。患者为肝肾阴血耗损、冲任胞脉阻滞而受孕有碍。方以“四 物”、“二至”、杞、冬等养肝血、益肾阴以充本源，再参郁金、川楝、香附等理气通络以行姻蕴之道，又以参、芪、续断、寄生等固肾调冲，则肝肾充养，经调孕 成。 二、调理冲任，贵在通盛 朱师针对女性月经周期随冲任气血流通盛衰而变的特点，以药物归经之属性充养冲任之不足或疏理冲任之碍滞。如以覆盆子、枸杞子、苁蓉、巴戟、龟板、鹿角等走 冲任而益肝肾的同时，择配郁金、香附、留行子、丹参、当归等疏理冲任气血，此即所谓“冲任以通盛为贵”观念在用药配伍上的反映。 病例2 钱某，28岁，未婚。经水闭涩7月未行。16岁初潮，经周2～3月一转，经量向少，渐至近年须赖黄体酮、甚则人工周期行经。刻诊面色少华，头晕神疲，腰膝 疲软，情怀拂郁。舌胖质淡红，尖红有刺，苔薄腻，脉细弦。辨证为肝肾不足，血海空虚，病久冲任郁滞。治法以益肾养肝理冲。药用柴胡6克，制香附12克，当 归12克，熟地12克，鸡血藤12克，山萸肉12克，枸杞子12克，肉苁蓉12克，留行子12克，鹿角片（先）10克，河车大造丸（吞）9克。14剂后， 小腹微胀，阴中带下津津而润。因势利导，宗原方加川断12克、川牛膝12克、益母草15克。5剂后经转如常。调治数月，诸症悉瘥。 按：本案初潮稍晚，经水迟涩，以益肾养肝以充其源，渐从冲任通盛之性而蓄旺，则源流自成，潮汐有序。 三、阴阳既济，以平为期 朱师从事妇科临床凡50年余，认为女子疾患多起于隐微而变化莫测，推崇《内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之言，强调“平”为审病之阴阳偏颇而促使 恢复平衡之意。因病有夹杂，每每寒热虚实兼见，临证则需寒热并调，虚实兼顾。观其组方，喜用药对，如仙鹤草配益母草，通涩并用，施治诸般月经不调；莪术合 白术，消补相伍，燥湿除痰而通经消积；熟军配炮姜，寒热相得，一走一守而驭经漏崩下；血竭协三七，化瘀止血而疗瘕消痛。 病例3 李某，30岁，已婚。15岁初潮，19岁辍学田耕，临经涉水为常事，遂有痛经。及今婚年余，行经腹痛加剧，且挟有瘀块，肛坠而临圊频仍。妇检后穹窿可触及 黄豆大触痛性结节。舌暗红、边有瘀斑，脉弦。辨证属肝郁气滞，热瘀交阻冲任。治从疏肝解郁，祛瘀生新。药用蒲黄12克，五灵脂12克，山楂肉9克，青皮6 克，柴胡、延胡各6克，仙鹤草12克，益母草12克，炮姜炭4.5克，熟军炭4.5克，三七粉（吞）1.5克，血竭粉（吞）1.5克。于经前10天左右服 至转经。药后腹痛渐缓，经行量减，未见瘀块。次月守方，腹痛未作，再月竟告重身。 按：本案为朱师谨察阴阳而治的经典之作，取药性之相反而相成，平淡中见真奇，深得阴阳既济之妙。 四、兼收并蓄，衷中参西 朱师虽承禀家学，但从不囿于门户，曾先后求教于徐小圃、丁仲英、唐吉父等名家，并认真学习西医理论及诊治技能。如运用现代科学方法系统地研究验方“加味没 竭汤（片）”治疗痛经的机理；对输卵管阻塞性不孕主张以中药整体调节和输卵管通液局部治疗相结合；对已用西药调节月经周期或控制出血的患者，中药则重在究 本寻源，等等。 病例4 陶某，32岁，已婚。1972年产第一胎，断乳2年后经闭不行，乳汁自溢。经肿瘤医院检查排除乳头状瘤及蝶鞍病变；复行“人工周期疗法”，但药停病作。刻 诊头痛，寐少易寤，咽干且疼，目涩便坚，心烦易怒，乳头奇痒，左乳可挤捏出咖啡色分泌液，腰际酸楚。舌红少津、苔薄，脉细弦。辨证为阴血不足，心肝火旺。 治以清热养阴，调肝引经。平时药用淡芩6克，钩藤（后下)12克，玄参9克，生地12克，桑椹子12克，麦冬6克，枸杞子9克，柏子仁9克，苁蓉12克， 逍遥丸（包煎）9克。经期服用丹皮9克，青蒿9克，柴胡6克，丹参9克，赤芍9克，生地12克，川楝子9克，菖蒲9克，制南星9克，川断12克，川牛膝9 克，四制香附丸（包煎)12克。上药合西医人工周期疗法并进，症状显减。3个月后撤人工周期，上方续服；又3月诸症悉除而经水自下。 按：兼收并蓄、衷中参西而用诸临床，为朱师治学的一大特点。本案溢乳闭经2年，经检测血雌激素水平低，子宫偏小趋势。用人工周期疗法则仅治其标而略于本，不利肝肾、冲任之充养通盛，而参以中药则蓄养本源，通盛冲任而终见源头活水出。 上海市中医医院（200071） 原载于《天津中医》1994年第11卷第2期 女子经孕产乳皆以血为用，而出血乃妇科一大症，如崩漏、月经过多、经行吐衄、经间出血、胎漏、恶露不绝等，其中以崩漏为最常见。前人对崩漏的治法论述颇 多，代表的是“治崩三法”，即“治崩漏，初用止血，以塞其流；中以清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。”朱师对妇女出血诸症用药简捷，疗效明显，颇 具章法。吾依据随师所得，归纳为“通、涩、清、养四法”，现作如下探讨。 1 通——祛瘀止血 引血归经 通者，通因通用也。瘀血阻络，血不循经而致崩漏乃临床所常见，因此有“久崩必有瘀”之说，其因复杂，或肝气郁结，血瘀阻络，或郁久化热，灼伤脉络，或产后 瘀血未净，新血不得归经，或经期感寒，寒凝胞宫，经血失畅，或气虚乏力，流滞成瘀，或血室未净，误犯房事，热瘀互结，冲任不固。由瘀致崩，重在祛瘀，瘀散 经畅，出血自止。朱师常用祛瘀止血药：蒲黄、熟军炭、炮姜炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、益母草、仙鹤草、茜草、三七粉等；常用中成药：震灵丹。朱师强调血 瘀的形成有别，故运用祛瘀止血药时需酌情与清热凉血、温经散寒、益气养血、滋养肝肾等药相结合，或尽量选择具有双重作用的药物，澄源与塞流并举。妊娠胎漏 下血，前人忌用活血化瘀之品，朱师认为血贵在活，对一些孕前有盆腔炎、子宫内膜异位症经常伴腹痛的患者，配用活血化瘀药可达到养血活血安胎的作用。研究结 果亦表明，用活血化瘀药可增加子宫血供，改善原有病变对子宫及胎儿的刺激，起到安胎之效。临床中有些久漏病人常伴神疲乏力，乍见一派虚象，细审属虚中挟瘀 之证，往往瘀去血止，所伴症状也随之减轻。 2 涩——止血塞流 勿忘澄源 涩者，收敛固涩，止血塞流也。前人谓：“治崩次第，初用止血，以塞其流。”朱师主张三法密切结合，若不审病源，盲目止涩，往往塞而不止，即使塞止住也易复 发。清•傅青主氏曾指出养阴止血的重要性，谓：“世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致终 年屡月不能痊愈者有之。”朱师主张止涩塞流应与澄源并举，临证尽量选择具有双重作用的止血药组方，如活血止血：见前；凉血止血：生地炭、地榆、侧柏叶、椿 根皮、槐花、贯众炭；养阴止血：生地炭、旱莲草、鹿衔草、藕节、苎麻根；益气止血：焦潞党、焦白术、炒山药、棉花根、玉米须；固肾止血：炒杜仲、炒川断、 桑螵蛸、复盆子、金樱子、五倍子、山萸肉；温经止血：炮姜炭、赤石脂、艾叶炭等。 3 清——清热凉血 血静则宁 《素问》谓：“火郁之发……故民病少气……血溢流注。”宋•严用和《济生方》曰：“夫血之妄行，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢。”唐容川《血证论》也 认为：“血证气盛火旺者，十居八九。”综观妇科出血，尤其初病热证居多。热有虚热、实热之分，常见有多食辛辣，助热动血；风热外袭，热入血室；误犯房事， 热瘀互结；郁怒伤肝，肝火内炽，或崩中温下，或经行吐衄；宫内置环，血海不宁；时届更年，肝旺肾虚，热迫冲任等。血“静则归经，热则妄行。”欲使血止，必 使热清血静。实热出血，势急色红，口干不渴，舌红脉数，而阴虚血热出血，多见舌暗红，脉弦细数。前者朱师常用生地、淡芩、大小蓟、地榆、侧柏叶、椿根皮、 炒丹皮、贯众炭、白头翁等，经行吐衄多入白茅根、藕节、川楝子等药。盆腔炎之热瘀互结经淋、腹痛者需加清热解毒、活血化瘀之药。如蒲公英、地丁草、败酱 草、红藤、刘寄奴、蒲黄、茜草等药。阴虚血热出血习用二至丸、生地、苎麻根、鹿衔草、龟板胶、紫草等。朱师强调苦寒泄热凉血之药易伤其脾阳，伐其生化之 源，故一般不用大苦大寒之药，即使用量也少，如淡芩用6克，川连用2～3克。此如清•程国彭《医学心悟》所言：“凡治血证，不论阴阳，俱以照顾脾胃为收功 良策。” 4 养——一扶正固冲 复旧善后 养者，一指扶正补虚，摄冲止血；一指复旧善后，尤指青春期功血恢复正常排卵周期。宋•陈自明《妇人大全良方》曰：“妇人崩中者，由脏腑伤损，冲脉任脉血气 俱虚故也。”多因禀赋不充，后天失养，劳伤过度，将息失宜，或由郁怒惊恐，气机逆乱，肝肾耗伤所致。血统于五脏，五脏之中，“脾健则统血，肝平则纳血，肾 足则固血。”“冲为血海，任主胞胎”，冲任受损则经血非时而下。肝肾乃冲任之本，补肝肾即补冲任也；脾虚失统，治以健脾摄血；肾有阴阳，肾阳虚衰，经血不 固，治以温肾固冲，肾阴不足，肝火偏亢，治以滋肾平肝，固摄冲任。朱师还十分重视“心藏神”主神志在出血证的作用。心主血，心肾相交，水火既济，则神宁血 循常道，崩漏出血病人易紧张，心火亢盛，心神不宁，血海难安，故《医部全录》、《竹林寺女科秘要》等书皆指出崩漏“宜大补气血，养其脾胃”需“微加镇坠心 火之药，治其心，补阴泻阳，经自止。”朱师遇此多选硃茯神、远志肉、酸枣仁、淮小麦、合欢皮、硃灯芯、首乌藤等养心安神定志，效果颇佳。 崩漏之证“若只澄其源而不复其旧，则孤孑之阳无以立。”复旧善后需视脏腑气血偏盛偏衰，辨证调治。朱师临证对纯虚无邪则补益兼以固涩冲任之品，喜用八珍 汤、归脾汤、左右归丸等方化裁；对本虚兼有瘀滞、宿疾或虚热者，则补虚佐以祛瘀、清热之品，兼顾宿疾；对青春期、生育期妇女则要促其排卵，调理周期，而更 年期妇女则促其周期延长，直至经绝。复旧之中需告诫病人生活起居勿作劳，忌抑郁，慎房事。 5 四法兼备 灵活变通 出血之证错综复杂，一则治法虽确，过之亦害；二则证候兼杂，法慎单一。通、涩、清、养是朱师常用止血四法，各有所宜，随证而施，临证多兼而用之。如通涩兼 施（祛瘀涩血法）：朱师常取通涩药对，如仙鹤草配益母草、熟军炭配炮姜炭、川牛膝配炒川断等，也用通涩兼备之药，如楂炭、茜草、花蕊石、三七末等。不因血 瘀引起的出血，少佐活血之品可防血行滞涩。清通兼顾（清热化瘀法）：宜于热瘀交结之经淋腹痛，见于经期或产后误犯房帏、放环后感染等，常用蒲黄、丹参、赤 芍、楂炭、柴延胡、蒲公英、地丁草、红藤、败酱草、茜草等。清养并举（清肝益肾法）：宜于素体阴虚或出血日久，阴血耗损，虚热内生，治宜滋水涵木，复旧涩 冲。常用生地、淡芩、白芍、青蒿、地榆、侧柏叶、椿根皮、女贞子、旱莲草、桑椹子、枸杞子等，更年期子宫肌瘤多加生牡蛎、紫草、白花蛇舌草、夏枯草等。涩 养兼顾（补气摄血、益肾固冲法）：张从正谓：“邪未去而不言补，补之则适足资寇。”此法宜于瘀血已净，邪热已清，脾肾气虚，冲任虚损者，取补养药和固涩止 血药同用，也常选涩养兼备之药，如黄连须、桑海螵蛸、山萸肉、复盆子、五倍子、金樱子、焦潞党、焦白术、炒川断、仙鹤草、仙桃草等。通涩清养四法并举（清 热养阴、化瘀涩冲法）：宜于阴虚内热兼有瘀滞之出血，如更年期子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生过长、盆腔炎等症日久阴虚内热，瘀血阻滞，冲任不 固，见腹痛、经淋或崩、舌暗红、脉细弦数，治法单一恐难奏效，证候错杂，法宜兼施。朱师还注意辨证与辨病相结合，如经漏、胎漏病人需查有无宫颈息肉，更年 期经淋不止尤需提防子宫内膜癌。 |
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xiaomai1021
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xiaomai1021
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7
楼
四级宝宝
| 发表于 2016-3-19 13:24
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