我在网上搜的，难怪准妈妈心理压力大，尤其是妊娠晚期
從妊娠後期胎死腹中
談關於臍帶的諸多問題
前言
胎死腹中是準媽媽心裏一輩子的痛，尤其是發生在妊娠後期的案例。 造成妊娠後期胎死腹中的原因很多，在母體方面如：糖尿病、嚴重子癇前症、紅斑性狼瘡、過期妊娠等，在胎兒方面則包括：染色體或嚴重器官異常、先天性感染、胎兒水腫（最常見於重型Alpha地中海型貧血）等，所幸經由定期產前檢查大都能夠及早發現而加以處理； 此外，也有可能是因為胎盤早期剝離或臍帶扭轉等意外事故，其中以臍帶扭轉的發生最為突兀，事前毫無警訊，目前醫學上仍然無法有效地在產前診斷出來並提供預防的方法。
臍帶的構造
臍帶通常是由兩條臍動脈與一條臍靜脈所組成，外面包覆著一層似膠狀物質和羊膜，三條血管呈螺旋狀排列，好比是三根繩子旋轉成一束般。 產前檢查時使用超音波可以清楚看到臍帶縱切面的螺旋狀排列和橫切面上一大兩小的血管影像，就像迪士尼頻道上米老鼠的臉一樣。 偶而會發現臍帶只有一大一小兩條血管，即屬於所謂的「單一臍動脈」異常，單一臍動脈的胎兒較易合併其他器官異常、生長遲滯或早產，因此周產期死亡率也就水漲船高了。
每個娃娃的臍帶長短不一，大都介於35至80公分之間，平均為55公分，影響臍帶長度的因素包括羊水量多寡與胎兒的活動性。 臍帶太短可能會因為牽扯而導致胎盤早期剝離、臍帶內出血或分娩後子宮外翻，臍帶太長則較易併發臍帶打結、纏繞、脫垂、血管栓塞等問題。
臍帶連接於子宮的胎盤和胎兒的肚臍之間，是由母體供應胎兒氧氣與營養成份以及胎兒排除代謝廢物的專用通道，也可以說是胎兒賴以生長發育和維繫生存的生命線，任何影響到臍帶血流通暢的因素，都有可能危及胎兒的健康狀況。
臍帶血流速率與阻力變化
隨著妊娠週數逐漸增加，胎盤經過臍帶供應胎兒血液循環所需的血流量也跟著增多，使用都卜勒超音波測量臍帶血流的速率與阻力大小，發現妊娠週數愈大，血流速率愈快而阻力愈小，這些數值的變化能夠直接反映出長時間的胎盤功能好壞。
針對胎兒生長遲滯、子癇前症等高危險群孕婦，都卜勒超音波測量到臍帶血流的阻力較高而速率減慢，透過定期追蹤血流變化的嚴重程度，可提供臨床上處置的重要依據，設法挽救一些瀕臨死亡邊緣的胎兒。
臍帶血流遭到外力阻礙
臍帶血流一旦遭到外力阻礙，直接危及胎兒的健康，輕微阻礙者只是產生短暫的缺氧現象，持續嚴重阻礙者將導致胎兒窘迫或甚至於胎死腹中。
一、臍帶壓迫：
臍帶漂浮在羊水裏面，羊水提供胎兒最佳的緩衝保護環境，因此懷孕期間臍帶通常不會遭受外力所壓迫。 臍帶壓迫最常發生於待產過程中，破水後羊水量明顯減少，強力子宮收縮直接壓迫到臍帶，以胎心率監視器可測得典型的胎心率變化，依據其變化的嚴重程度及產程的進展情形來決定適當的生產方式。
過期妊娠經常伴隨羊水量減少，使得胎動明顯減少之餘，也可能因為臍帶壓迫造成缺氧而導致胎便早現，增加胎便吸入與新生兒窒息的危險性。 對於產前超音波顯示羊水量一直偏少的孕婦，必須提早開始接受定期的胎心率監視器追蹤檢查，必要時應考慮早一點引產。
二、臍帶纏繞：
羊水增多和臍帶過長經常合併臍帶纏繞胎兒身體的現象，最常纏繞的位置是頸部，生產時看到臍繞頸一、兩圈的娃娃相當常見，筆者曾經接生過一名臍繞頸四圈的娃娃，他的臍帶長達115公分，生產過程並未發生窘迫現象。 原則上，胎頭的活動性較小，只要臍帶沒有勒緊，通常不會危害胎兒，一直要到了子宮頸口全開，胎頭下降通過產道時，才會出現臍帶壓迫的胎心率變化，這時候只要儘快將胎兒娩出即可。 雖然產前超音波檢查有可能發現臍繞頸，但是對於臨床處置似乎並沒有什麼幫助。
一般而言，倘若臍帶纏繞胎兒的四肢，或者不只是纏繞一個部位以上，則比較有可能因為胎兒活動方向維持固定不變而導致臍帶扭轉，這方面的產前超音波診斷卻是相當的困難。 此外，在單一羊膜腔內的同卵雙胞胎，兩條臍帶相互纏繞是發生胎死腹中的主要原因之一。
三、臍帶扭轉：
臍帶兩端分別固定在胎盤和胎兒的肚臍上，由於胎兒在子宮內會自己活動，正常狀況下臍帶本身就存在著某個程度的扭轉，但是一旦扭轉的程度嚴重到阻礙臍帶的血流，立即產生胎兒窘迫現象，若未能及時緩解，很快地就會造成胎死腹中。
發生臍帶扭轉的位置大都是在靠近胎兒身體的部份，扭轉處血管管徑縮小，缺乏膠狀物質包覆。導致臍帶扭轉的真正原因並不太清楚，有些學者認為是因為有一段先天性狹窄部份缺乏膠狀物質，誘導扭轉的發生；也有人主張是胎兒死亡後才產生扭轉現象。 臍帶扭轉屬於一種子宮內的突發狀況，到目前為止醫學上仍然無法提早偵測出前驅的生理變化，及時挽救娃娃的生命。
四、臍帶打結：
在羊水較多和臍帶較長的情況下，懷孕前期胎兒活動量大而鑽入臍帶形成的套結裏，產前超音波不能發現，原則上，只要打結處沒有勒緊則並無大礙。 臍帶打結特別容易發生於單一羊膜腔內的同卵雙胞胎。
五、臍帶脫垂：
羊水過多、胎位不正、骨盆入口狹窄或早產的胎兒，破水時因為胎頭未能完全佔據整個骨盆空間，多餘的縫隙較易發生臍帶脫垂而遭到壓迫，因此必須立即內診並注意胎心率變化，方能把握緊急處理的時機。 部份案例在產前超音波檢查時，就已經發現有臍帶正好位於胎兒先露部（胎頭或臀部）的下方，為免破水後發生臍帶脫垂，應事先安排剖腹生產。
六、羊膜帶纏繞臍帶：
由於羊膜早期破裂後形成的帶狀物，附著在胎兒身上，並橫跨至絨毛膜及胎盤，會造成各種不尋常的非對稱性胎兒器官缺損，統稱為「羊膜帶症候群」。 如果羊膜帶同時也纏繞臍帶，一旦羊膜帶遭到牽引，即可能阻斷臍帶血流而導致胎死腹中。
臍靜脈栓塞
臍靜脈是由母體流向胎兒提供含氧血液的血管，可能會因為臍帶長期受到外力阻礙，使臍靜脈血流阻力升高流速減慢而造成栓塞，也可能是由於血管本身的組織變化所引起。統計顯示糖尿病媽媽的娃娃較易發生臍靜脈栓塞。 文獻報告少數產前超音波發現的栓塞案例，大都是已經胎死腹中的了。
臍帶植入胎盤位置異常
正常的臍帶植入位置大都是在靠近胎盤中心附近，也有些植入於胎盤邊緣，通常不會影響胎兒健康。 但是如果臍帶植入胎盤外的胎膜上，各個血管先分散開來再分別進入胎盤組織，較常發生於多胞胎妊娠，也較易合併其他器官異常、生長遲滯或早產； 產前超音波檢查會注意到臍帶植入位置與胎盤之間有些許距離，特別是同時發現胎盤著床位置偏低者，很可能會在破水時併發臍帶血管破裂，應事先安排剖腹生產。
臍帶腫瘤
臍帶本身長出來的腫瘤很少見，文獻曾經報告的有畸胎瘤、血管瘤、囊腫等，此外，因外力牽扯或接受產前遺傳診斷穿刺臍帶後造成的出血，可能會形成局部血腫，原則上，產前超音波發現臍帶腫瘤影像者，應定期追蹤腫瘤大小、胎兒生長情形與臍帶血流狀況。
結語
國內優生保健工作的推展已超過十年，其中以產前診斷最具有立竿見影的成效，及早發現胎兒異常，適時提供必要的處置，不僅大幅減少畸形兒的出生，更因為避免了很多可能會發生的合併症，明顯降低娃娃周產期的罹病率與死亡率。
事實上，產前超音波的診察重點，除了胎兒本身外，還包括羊水、胎盤和臍帶等附屬構造，尤其是關於臍帶方面的問題，產前診斷最困難，以往也比較不受重視。 基本上，產前超音波必須看到臍帶內血管的數目是否正常，妊娠後期注意胎盤和臍帶的相關位置，是否存在著臍帶脫垂或血管破裂的危險性，對於某些高危險妊娠或過期妊娠，輔以都卜勒超音波及胎心率監視器檢查。 近年來，彩色都卜勒超音波在臨床上已經廣泛使用，或許也能夠提供一些幫助，但是畢竟不能解決所有的問題，力有未逮之處尚待醫界進一步的努力。
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