这个是我们邓成艳教授进行的一项rFSH促性腺激素行PCOS促排卵的一个研究。进行了99个周期,99个周期当中周期妊娠率大概是36.5%,累积妊娠就是多次促排卵可以达到79%,所需要2个多周期,将近3个周期的样子。对于单纯排卵障碍的PCOS患者,小剂量的基因重组的FSH递增法诱导排卵是一种很有效的助孕的方法。 对于控制下的超促排卵来说,由于药物价格比较高,需要辅助监测,所以说所有用到这种促性腺激素促排卵的方法一定要有自己掌握的B超机器来对卵泡的发育进行监测,否则过度刺激一旦发生后果是不堪设想的。 胰岛素抵抗我们也需要单独进行治疗,胰岛素抵抗的金标准是葡萄糖钳夹试验。但这种试验由于耗时、昂贵、也比较麻烦,所以基本上很少人做,目前普遍采用的是HOMA指数。PCOS患者胰岛素抵抗超过30%,我们可以采用胰岛素增敏剂进行治疗。 胰岛素增敏剂最常用的是二甲双胍。二甲双胍可以诱导PCOS患者排卵,和安慰剂相比危险性是3.88,可以比安慰剂高出3倍多将近4倍的促排卵效果,和CC联用它的效果就会更好。 另一种胰岛素增敏剂是格列酮类。我们常用的是文迪亚,它的效果应该比二甲双胍更好。 对于刚才我们那组病人我们采用了三套不同的方法进行治疗,从治疗结果来看,体重都是有明显的下降的,激素水平都是有明显改善的。 对于促排卵的效果来说,效果是差不多的,三组之间并没有明显的统计学差异,所以生活方式的调整在所有的治疗方法中是最基础的。如果有严重的胰岛素抵抗的话,可以加用二甲双胍和罗格列酮之类的胰岛素增敏剂。 这是一个典型的病例,33岁,月经一直不规律,这就符合了PCOS的第一条,进行B超是有多囊卵巢的改变,这也是符合了PCOS,也可以诊断了,空腹胰岛素水平是高的,而且还伴有宫颈内口松弛和内膜的不典型增生,甚至有局灶的癌变。这个人的问题是比较多的。实际上除了宫颈内口松弛之外,其它的问题的发生都是跟PCOS有关系的,我们采用大剂量的安宫黄体进行治疗,3个月诊刮一次,一直到子宫内膜完全转换,同时给予文迪亚也就是罗格列酮治疗,3个月以后自然怀孕了,在怀孕16周后行宫颈内口环扎术,现在已经怀孕30周,这是我们制作幻灯的时候的数据,现在应该已经生了。 另一个典型病例是一个未婚的21女性,16岁青春期开始发病,这个也符合我们当初开始所说的标准,月经稀发,BBT单相,这个第一条符合。痤疮、多毛,第三条符合。超声提示卵巢体积增大,这三条都符合了。在这个病人当中有比较严重的胰岛素抵抗,胰岛素是高的,我们采用了CC促排卵是没有反应的,用生活方式的调整、二甲双胍加达英-35,体重下降了7.3%后,胰岛素水平下降,4个月以后月经转为规律,BBI双相。 另一个被广泛报导常常用来治疗PCOS无排卵的方法就是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔术。楔形切除是由发现这一疾病的Stein教授开始进行的。实际上在目前由于楔形切除对卵巢功能损伤是非常大的,目前已经被陶汰了,这门技术已经不再被采用,目前主要被采用的是卵巢打孔技术。 卵巢打孔可以破坏产生雄激素的卵巢间质,间接调节垂体-卵巢轴,可以采用各种各样的激光或单极电凝进行,通常如果采用单极电凝的话,可以采用40W左右,每侧打5个孔,每个接触2秒。病例的选择对于这种操作的成功性是有很大的影响的,如果太胖的人效果是不好的,所以应该选择那些体重指数相对正常。如果体重指数不正常,首先采用生活方式调整减重,看看能不能自发排卵,如果还不能自能自发排卵,减重以后再进行卵巢的腹腔镜下打孔,由于这种对卵巢的打孔也会对卵巢的功能造成损伤,也有对卵巢打孔之后造成卵巢早衰的报导,所以应用起来应该慎重,应该选择合适的适应征来进行。 文献报导了腹腔镜下打孔和二甲双胍治疗的比较,从这个数据来看,两种方法所导致的排卵率、妊娠率、流产率、多毛、IVF取消率都是差不太多的,所以这两种方法可以相提并论,所以说二甲双胍治疗PCOS是一个很好的方法。 辅助生育技术对于单纯PCOS病人绝大多数并不需要,通过上述讲的促排卵的方法就可以获得妊娠,少数经过各种促排卵的方法都没有成功的患者,可以进行试管婴儿的治疗。但是如果合并有精液异常、宫颈问题、输卵管问题需要进行要工授精、体外受精-胚胎移植和单精子注射。 对于PCOS病人来说,在做试管婴儿的过程当中,获卵数是高的,但是未成熟卵的比例也是高的,妊娠率是下降的,PCOS患者虽然获得卵子数多,但是质量不好,成功率偏低,而且容易发生过度刺激综合征。 这是一例比较典型的过度刺激综合征,在整个体外授精促排卵的过程当中,雌激素水平上升得很高,在排卵的那天,取卵前的日子里雌激素高达15000pg/ml,在我们通常的月经周期当中是难以想像的,最高也不过几百而已,它可以达到15000pg/ml,取卵之后就发生了过度刺激综合征。 对于PCOS患者来说预防OHSS可以采用下面的方法,可以采用小剂量递增的促性腺激素的方法,也可以促排卵后把所有胚胎全部冷冻保存的方法,也可以采用未成熟卵母细胞体外成熟的方法来进行。 这是总结上面所说的PCOS合并不育排卵有障碍的病人的处理的流程。主要是看左边黄色的这个部分,在不排卵的病人当中我们首先可以采用CC促排卵治疗,如果CC没有反应,耐CC的,对于超重的病人,我们可以通过生活方式的调整、减重;胰岛素抵抗的病人可以采用二甲双胍和文迪亚;雄激素水平增高的可以采用达英-35进行治疗。经过这样的预处理以后我们采用CC进行促排卵治疗,如果CC依然无效,可以采用控制下的超促排卵治疗,如果依然无效,我们可以采用试管婴儿来进行治疗。 谢谢!
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