ZT子宫位置和怀孕的关系

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一般成年女子子宫正常姿势是轻度前倾前屈位。“倾”指的是宫体长轴与阴道长轴的夹角关系；“屈”指的是宫体长轴与宫颈长轴的夹角关系。正常前倾即宫体与阴道形成向前开放、近似直角的倾角；正常前屈即宫体与宫颈形成向前开放约170°的屈角。宫颈外口及两唇都和阴道后壁接触。因各种生理或病理因素可导致子宫“倾”、“屈”夹角的改变，构成子宫变位的不同类型：前变位（前倾、前屈、前倾前屈）、后变位（后倾、后屈、后倾后屈及水平位）和侧变位（侧倾、侧屈、侧倾侧屈）等。

一、子宫变位的类型

子宫前倾

　　指子宫“屈”角基本正常，但“倾”角小于90°，视前倾夹角不同，宫颈外口朝向阴道后壁或后穹窿。

子宫前屈

　　指子宫屈角小于170°，但子宫倾角略小于或近似直角，宫颈位置仅轻度改变，宫颈外口的朝向在阴道居中。

子宫前倾前屈

　　分三种情况：一是轻度前倾前屈是正常位置；二是前倾为主，子宫倾角明显小于90°，而屈角轻度变小，宫颈外口指向阴道后壁或居中；三是过度前屈，也称“蜗形子宫”。指子宫屈角明显变小，甚至小于90°。此时往往宫颈较长呈圆锥形，宫颈外口朝向阴道前壁。此类型多因子宫先天性发育不良所致，妇检易误诊为子宫后位。

子宫后倾

　　指子宫倾角>180°,宫体倒向骶骨方向，宫颈前翘，宫颈外口朝向阴道前壁，但子宫屈角基本正常。

子宫后屈

　　指子宫屈角>180°，宫体后倒，宫体长轴与阴道长轴接近平行，但宫颈的位置基本正常，宫颈外口仍朝向阴道后壁。

子宫后倾后屈

　　指兼有上述后倾、后屈两种情况，宫体与宫颈的夹角约250°。宫颈外口朝向阴道壁的方向视“倾”、“屈”程度不同而不同。如后倾与后屈严重程度相当，宫颈外口在阴道内居中。如以后倾为主，宫体与阴道形成向后230°~250°的倾角，则宫颈外口上翘指向阴道前壁。如过度后屈，宫体与宫颈的夹角可>270°，子宫形态可和过前位子宫类似，但方向恰好相反，宫颈外口朝向阴道后壁。此类型也多与子宫先天发育不良有关。

水平位子宫

　　指子宫屈角大体正常，但倾角加大，宫体长轴与阴道长轴近似在一条线上。此时，宫颈外口朝向阴道前壁或居中。它本质上属于后倾位。

子宫侧倾侧屈位

　　指宫体纵轴偏离人体中线，向左或向右，向前或向后，倾或屈或倾屈，它们对孕育的影响可归入前位或后位、倾位或屈位的影响。

二、子宫变位对孕育的影响

　　子宫变位不一定对孕育都有影响，但影响较大的类型有过度后倾位、后屈位、后倾后屈位和过度前倾前屈位。其影响主要表现在两方面：一是机械性的阻碍精卵相遇；二是影响孕卵着床，故早产、流产率高。宫颈外口是精子通向子宫及输卵管的首要门户，它的方位决定宫颈外口是否浸浴在精液池中，精子能否顺利进入宫颈。二是过倾过屈的子宫本身就可能存在子宫和宫颈的先天发育不良，宫颈管细长、狭窄或闭锁，影响宫腔与宫颈管的通畅，阻碍精子上泳。宫颈管发育不良，还影响精子进入宫颈后的储存及释放。先天性子宫发育不良、子宫内膜不良，可使孕卵着床不利或流产、早产。另外，炎症、内膜异位、盆腔及直肠肿块，可使子宫明显移位，应注意原发病因对孕育的影响。

　　有关变位子宫的诊断及对孕育的影响，临床误区较多：

　　1、诊断不明确，笼统诊断“后位”或“前位”子宫。因它们对孕育的影响存在明显不同，在不能明确子宫变位具体类型情形下，要正确指导病人采用哪些纠正方法是盲目的。

　　2、“倾”、“屈”概念不清。临床上“倾”、“屈”不分时有发生，殊不知“屈”对孕育的影响比“倾”更重要，因为“倾”仅影响宫颈外口在阴道中的方位，即影响精子入宫第一关。而“屈”不仅影响精子入宫第一关，而且影响宫颈管的通畅，加之可能存在宫颈管腺体分泌不足，又影响精子在宫颈管中的贮存和释放，直接影响受孕。伴子宫发育不良时，既使受孕，早产或流产率也高。

　　3、错误认识宫颈外口在阴道中的开口方位。往往认为“前位子宫”的宫颈外口就在阴道后壁，就正常。而“后位子宫”的宫颈外口在前壁，就不正常。实际上，无论是前位或后位子宫，宫颈外口的方向都存在明显差异。如后屈位和后倾位，其宫颈外口在阴道中的开口方向完全相反。前倾子宫和前屈子宫也是如此。就是同一类型的子宫变位也存在较大的个体差异。如前倾前屈位，以前倾为主的，宫颈外口朝向阴道后壁或居中，而以前屈为主的宫颈外口朝向阴道前壁，又如后倾后屈位，以后倾为主的，宫颈外口朝向阴道前壁，后屈为主的朝向阴道后壁。了解这些，对正确指导患者采用何种体位，性交后又保持何种体位以及采用哪些纠正措施是有意义的。

　　4、对B超检测子宫结果的认识错误。腹部Ｂ超检查时应注意子宫是个活动性较大的器官，膀胱和直肠的充盈程度可影响其位置。当膀胱充盈、直肠空虚时，可使子宫底向上而伸直；反之，可使子宫底向前移动；膀胱和直肠都充盈时，则使子宫向上。此时反映的子宫位置不是患者真实的子宫位置。此外，对活动性较大的子宫，检查体位也明显影响子宫的位置。医师应向患者阐明，不要误导。使用阴道Ｂ超探测对“屈”的诊断有独到之处，能真实反映宫体与宫颈间的结构关系，如注意腔内探头顺势插入阴道的角度，也能间接判断宫体与阴道的结构关系。这需要B超医师领悟妇科检查目的，方能恰到好处。B超还能真实反映子宫与邻近器官的结构关系，这对正确指导性交体位和性交后体位的保持以及发现导致子宫变位的原发病因均有重要意义。

　　确定宫颈外口在阴道中的方位并不难，根据双合诊和窥器检查时插入窥器的角度以及撑开窥器、暴露宫颈外口的位置所见，即可判断宫颈外口的方位。

　　子宫变位中的“屈”度问题在临床更重要，尤其是过度前屈或后屈，它不仅影响宫腔与宫颈管的通畅，可能还是先天性子宫发育不良及其支持组织发育不全或盆腔内肿瘤压迫或粘连所致。纠正屈度对有些不孕症是关键的。

三、子宫变位的纠正

　　临床对子宫变位的纠正应掌握的原则是：1、明确诊断，定准类型；2、纠正方案个体化。必须明确个体差异必然导致纠正方案选择的不同；3、重视治疗原发病；4、标本兼治，综合措施并举。

　　子宫变位的纠正，在明确变位类型后，只要子宫发育条件尚可，则先解决精子入宫第一关，采用有利于精子进入宫颈的性交体位。

　　对子宫位置相对固定，宫颈外口朝向阴道后壁的变位子宫（过度前倾、过度后屈、严重后倾后屈位等），女方可采用仰卧屈膝、性交后垫高臀部，使呈头低臀高屈膝位，可使精液积聚在阴道后穹窿，以防止精液过早外流，相对地使精液水平面增高，使宫颈外口浸泡在精液池中，保持２０～３０分钟。此法且适用于阴道过短或阴道后穹隆较浅的患者。对子宫位置正常者也有益，可增加受孕机会；对宫颈外口朝向阴道前壁的变位子宫（过度前屈、过度后倾、以后倾为主的后倾后屈位等），女方用俯卧位性交，射精后，以同样的姿势休息半小时以上。男方也不要急于拨出阴茎，让其在阴道内疲软后自然缓缓退出，以增加受孕机会；对宫颈外口朝向阴道侧壁的子宫变位，可采用同侧侧位、面对面或后进路性交，性交后保持侧位屈膝位，用枕头适当垫高侧臀部，维持20分钟以上。

　　对活动度较大的子宫后变位者，平时可行胸膝卧位操练习，每日早晚各一次，每次２０分钟，练习后，睡眠取侧卧位。治疗期间，适当节制房事，纠正便秘。难以纠正时，还可采用手法复位加子宫托固定纠正。仍不能纠正时，可行圆韧带紧缩术纠正。

　　对子宫发育不良所致子宫变位,尚不具备受孕条件者，可先用中西医结合药物疗法，催子宫发育、增大，一般用药3~6个月经周期。有的可放置宫内节育器，刺激宫体增长。对宫颈管阻塞或狭窄者，可行宫颈扩张器扩张治疗，连续三个月经周期，将宫颈扩大到４－５号扩张器即可。若宫体小、宫颈细长，宫颈扩张器不易扩张时，可先服倍美力或乙烯雌酚，促使子宫增大变软,后再行宫颈扩张术和诊刮。

　　对盆腔肿瘤或粘连所致子宫变位者应行手术治疗，切除肿瘤或分离粘连。对因阔韧带裂伤所致者，可行阔韧带筋膜横行修补术。子宫周围韧带松驰者可行圆韧带缩短术、骶韧带缩短术等。

　　慢性盆腔炎、子宫内膜异位引起的子宫变位，则按相应病症积极治疗原发病。

　　对久治不孕的变位子宫，如具备孕育基本条件，可选择排卵期，实施宫腔内人工授精。

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