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剖腹產後之自然分娩
造成剖腹產率上昇趨勢的產科因素包括再次剖腹產(48.4%)，難產(29.0%)，胎兒窘迫(16.1%)，臀位(4.8%)及其他合併症(1.7%)。對母親而言，剖腹產包括一些副作用例如失血多、手術併發症、麻醉危險，產後致病率較高，住院期長及醫療費用高。面對著日益上昇的剖腹產率，是值得我們正視的時候了，如何降低剖腹產率也是90年代產科醫生的神聖使命之一，剖腹產後自然娩，臀位陰道生產，降低胎兒窘迫的剖腹產比率，是我們努力的方向。尤其是剖腹產後自然分輓能有效降低大約5%的剖腹產率。"一次剖腹產，必須再次剖腹產"的格言也就成為產科醫生挑戰的目標。剖腹產後自然分娩所牽涉到的爭議性問題茲分別探討如後
1.剖腹產後自然分娩之成功率:
成功率受到病人選擇標準，先前剖腹產適應症，生產當中的處理，病人嘗試自然分娩之動機是否強烈及產科酋生的經驗與自信等因素的影響。文獻上報告成功率從67%至86%，平均約為79%。
2.子宮破裂
依照其定義可分為子宮剖腹產疤痕組織完全破裂:原先剖腹產疤痕組織整層完全裂開，羊膜破裂，子宮腔與腹腔相通，通常胎兒部份或完全位於腹腔內。症狀發生突然，主要症狀為產程當中或產後出血、休克、子宮收縮型態改變，例如子宮收縮壓力突然消失，子宮形狀改變，胎兒位置改變，胎心聽不到及腹痛等。子宮疤痕組織裂開:疤痕組織裂開，但是覆蓋腹膜及羊膜完整，胎兒位於子宮腔內，出血少。文獻上，子宮破裂發生率大約為0.4%--4.0% ，平均為0.69%4),8。Lavin及Flam回顧了10,000剖腹產後自然分娩病例，沒有母親子宮破裂死亡的案例報告，胎兒死亡的病例有八例，七例發生在傳統式剖腹產及沒有產程監視的病人身上。傳統式剖腹產疤痕組織破裂的發生率估計約為子宮下段橫切剖腹產的4倍，它所引起的胎兒死亡率為56.7%，遠高於子宮下段橫切的12%。因此傳統式剖腹產病人不鼓勵自然分娩。由於散在性子宮破裂臀療糾紛案件的發生，影響了產科醫生剖腹產後自然分娩之意願。回顧了文獻上報告，我們可以瞭解選擇合適的病人及仔細的產程監視，子宮破裂發生率是相當的低，通常也沒有嚴重的母親或胎兒合併症發生。
3.催生素使用的安全性
剖腹產後自然分娩，使用催生素的比例約35%。使用催生素的病人，成功率為68%，未使用催生素者，成功率可高達86%。Phelan報告使用催生素引起子宮癩痕組織裂開的發生率為3%，對照組為2%，沒有統計學差別意義。因此沒有理由認為經 由催生素引產的使用，使子宮規則收縮達到50 mmHg壓力，會比自然產痛所引起的同等強度收縮壓力，對子宮疤痕組織有較高的破裂危險。使用催生素引產數小時後，由子宮頸擴張及胎頭下降速率，可以預測自然分娩的機率，對催生素的反應愈早，成功率愈大。催生素的起始劑量為2 mU/min ，間隔30--40分鐘，靜脈輸注劑量增加為4,6,8,10,12,16,20,24 mU/min，直到子宮每2--3分鐘規則收縮，使用直接胎心及子宮內壓力監視器，仔細注意子宮收縮友胎心的變化，如果有足夠的子宮規則收縮，產程超過2小時沒有進展，須考慮剖腹產。剖腹產後嘗試自然分娩的病人，如合併有子宮頸不成熟，可考慮使用前列腺素PGE2引產。Mackenzie報告有68%成功率。催生素的使用，並不會增加母親及胎兒的死亡率及致病率。
4.硬脊胰外腔麻醉使用之安全性
硬脊膜外腔麻醉無痛分娩法，應用於剖腹產後自然分娩，傳統上是一個引人爭議的問題。主要的顧慮是怕它會掩蓋住子宮疤痕組織破裂的警告症狀疼痛，而延誤處置時間。事實上0.35% Bupivacaine硬脊膜外腔麻醉，並不會阻斷子宮破裂所引起的疼痛。此外子宮破裂的報告，疼痛並不是子宮破裂最主要的症狀，發生頻率為25%。Case也報告20例因子宮疼痛而接受再次剖腹產，只有一例(5%)發現有子宮疤痕組織裂開，更加證實了子宮疼痛不是子宮破裂的主要警告症狀。硬脊膜外腔麻醉應用於剖腹產後自然分娩，具有下列優點良好的止痛效果。降低會陰的軟組織阻力。低位產鉗輔助生產，減少母親用力，縮短第二產裡，減低子宮疤痕組織承受的壓力。便於產後內診檢查子宮疤痕組織是否完整。減少手術準備時間，直接加藥，即可進行緊急剖腹產。日前臨床經驗已顯示，直接胎心及子宮內壓力監視下，硬脊膜外腔麻醉可安全應用於剖腹產後自然分娩。
5.先前剖腹產適應症之影響
先前剖腹產適應症為臀位產時，自然分娩成功率為86%，如為胎頭骨盆不對稱(CPD)及產程進展不好，成功率為28-78%，平均為68%。最近的臨床經驗已推翻了胎頭骨盆不對稱，不適宜嘗試自然分的想法。主要的理由為胎頭骨盆不對稱，是一個很含糊的名辭，很難正確的定義。胎頭直徑可以經由變形(molding)及生產機轉傾斜頭產式(asynclitism)各減小胎頭直徑0.5-1.25 cm，足月懷孕骨盆關節彈性鬆動，可增加骨盆徑1.0-2.0 cm。胎頭與骨盆是一種相對性的，而非絕對性的關係。骨盆容積是否足夠經由嘗試生產即可測知。當然如果是小兒麻痺骨盆脊柱畸形，骨盆骨折癒合不良，軟骨病，先天性骨盆狹窄等病理情形引起的絕對性骨盆狹窄，是不適宜自然分娩的。由於嘗試自然分娩的併發症很小，與先前剖腹產適應症無相關性，因此沒有理由對於胎頭骨盆不對稱或進展不好的病人要求嘗試自然分娩存有偏見。
6.二次以上剖腹產、過期、巨大胎兒、多胎、臀位等情形下，嘗試自然分娩之問題
二次以上剖腹產病人自然分娩成功率為81%，子宮破裂發生率為3.1-3.3%，並沒有隨著剖腹產次數增加而昇高，母親死亡率也沒有增加的趨勢。依據現有臨床經驗顯示，二次剖腹產病人仍可嘗試自然分娩，產科處理原則如同一次剖腹產病人，關於三次以上剖腹產病人，由於臨床資料不足，我們不建議自然分挽。剖腹產合併過期病人，其處理原則如同一般過期病人，可考慮引產，並不建議再次剖腹產。至於剖腹產合併巨大胎兒，多胎及臀位等情形時，處理方式如同一般產科原則，文獻報告807位剖腹產合併巨大胎兒(體重大於4000公克)，嘗試自然分挽成功率有69%，並沒有增加母親及胎兒致病率0。47例剖腹產合併臀位的病人，37例 (78.7%)自然分娩成功，母親及胎兒預後良好，因此仔細選擇臀位產病人，仍可考慮自然分娩。356位剖腹產合併多胎妊振的婦女，發現多胎或羊水過多引起子宮過度伸展時，並不會增加子宮疤痕組織破裂的機會，它的發生率只有1.7%，如果多胎第一個胎兒為頭位時，仍可考慮自然分娩。
7.剖腹產後自然分娩之產前評估 及產程處理
病人有主觀強烈意願嘗試自然分挽。資深產科醫生與產婦諮詢，解釋各種可能的併發症及其處理方式。最好確定前次剖腹產為子宮下段橫切手術。醫院具有醫護人員設備，能在30分鐘內進行緊急剖腹產及新生兒急救復甦能力，產前諮詢要獲得病人緊急剖腹產同意書。臨床骨盆檢查或必要時放射線骨盆攝影術，確定骨盆容積夠大，無病理性骨盆狹窄問題。超音波檢查評估子宮下段疤痕組織癒合完整情形及其厚度(最好能大於2.5mm)同時估計胎兒體重大小。產程當中，仔細直接胎兒頭皮胎心跳及子宮內壓力監視。有產科適應症時，可考慮硬脊膜外腔麻醉及催生素的使用。資深產科醫師接生，可考慮使用低位產鉗輔助生產。
8.剖腹產後自然分娩例行子宮探查
剖腹產後自然分娩後，應仔細探查子宮疤痕組織是否完整。如果發現子宮疤痕組織有缺損，但裂開範圍不大，與腹膜腔沒有相通且出血量小時，可考慮仔細觀察病人生命徵候即可，病人大都預後良好，如果缺損組織與腹膜腔相通且出血量多時，須考慮立刻剖腹探查手術修補。
結論
一次剖腹產必須再次剖腹產"已是過時的名辭。目前臨床經驗顯示母親及胎兒的死亡率及罹病率並不會因剖腹產後自然分娩子宮破裂而增加。良好的產前評估，選擇合適的病人，產程當中仔細的直接胎心跳及子宮內壓力監視，催生素及硬脊膜外腔麻醉的合宜使用，自然分挽成功率可高達80%。
台中榮民總醫院產科主任 周明明醫師
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