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还有一种异位妊娠，叫残角子宫妊娠。本来人类的子宫只有一个，但有的人的子宫在胚胎发育过程中，没有融合在一起，结果形成了双子宫、子宫纵隔、残角子宫等一系列不同的畸形子宫。有种人的副中肾管发育，另外一侧的副中肾管中下段却出现了缺陷，形成一个残角子宫。这种人常合并有同侧泌尿器官的发育异常。虽然是个发育异常的残角子宫，但这种子宫也可以受孕，可胚胎在内面却很难发育成正常的胎儿，一般在妊娠4－5个月的时候，出现危险，破裂时出血也很汹涌，抢救稍有不慎，就会出现生命危险。但在我的行医生涯中，还没有遇到过这类情况，也是我唯一没有遇到过的异位妊娠。 以上几种妊娠，都是着床在子宫之内但又不是在子宫的正常位置（子宫腔内）的妊娠，以至于学术界不得不把宫外孕改称异位妊娠。 说到异位妊娠，还有两类妊娠不得不提。一种情况是，卵子很懒，根本就没有离开卵巢，还停留在优势卵泡内。我估计是优势卵泡已经破了一点小口，卵子还没有被输卵管拣拾起来的时候，精子就钻入了卵子的体内，形成了一个受精卵。这个受精卵也很懒，懒得到其它地方去，就在卵巢上发育起来，形成卵巢妊娠。 卵巢妊娠很有意思，没有经验的话，医生从外表上还看不出来，国内就有一位很有名的妇科教授闹过笑话。卵巢妊娠的发生率虽然很低，但我见得也算不少了，光使用腹腔镜就做了12例，所以发言权还是蛮权威的。我发现卵巢妊娠有两种， 一种是妊娠病灶已经破了，在慢慢的滴血。由于卵巢外的膜比较坚硬，但卵巢上的血管很细，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂都比较早，一般没有停经史或者仅 推迟1－2天。病灶破裂之后，出血既不汹涌，也不停止。这类患者的主诉就是“月经”来了很久，但总是不干净，而且还有肚子痛。痛了一周以上的患者，进行手术的话，在我的病人中，还没有一例患者的出血量是少于1000毫升的。但是由于这么多血液不是一下子出来的，所以预后反而不是很坏，至少我没有听说过死人的事情。这主要得归功于卵巢妊娠病灶破裂时，出血的速度很慢，人体在慢慢代偿。 另外一种情况就是考虑为异位妊娠，但是总找不到病灶。把卵巢一看，发现上面的黄体发育得“很好”，而且还有暴露在外的血管。正常情况下的黄体上，是很难看到血管的，所以对有粗血管的黄体，如果怀疑是异位妊娠，输卵管上又 没有什么病灶的话，这时就要考虑卵巢妊娠了。这时候的卵巢妊娠没有破裂，手术很简单，把病灶清除就行了。但手术后千万别忘了把组织送病检，否则，没有病理学证据的话，患者一定会找医生算帐要钱的。 最后要讲的是腹腔妊娠。顾名思义，就是孕卵着床在腹腔内。实际上，着床于腹腔的不多，多数是着床在盆腔，我见到的几例都是在盆腔，仅有两例因为长 得太大，超出了盆腔的范围，粘连到了肠子上，算得上是腹腔妊娠。 腹腔妊娠到底是成熟的卵细胞掉到盆腔后，被游荡到盆腔内的精子受孕所致，还是输卵管妊娠流产之后，整个胚胎掉到盆腔内继续生长、发育，这在学术上还有很大的争议，或许二者兼而有之。我见过的最不可思议的一例盆腔妊娠，是在一次手术中，没有发现任何明显的病灶。只在患者的盆腔内发现有300多毫升的血，以及一些血块黏附在子宫后壁。等我把血块全部清除之后，发现哪个地方总 是有点出血，怎么电凝都止不了血。最后，我干脆用剪刀把这个老是出血的组织剪了下来，也没有发现什么异常。这块组织也不过0.5cm 直径大小，然后我把创缘在腹腔镜下缝了一针。一直到我把手术做完，也不知道病灶在哪里，因为患者的输卵管、卵巢、腹腔、盆腔，都没有发现明显的病灶。后来的病理结果发现，在我切下来的组织中，发现了绒毛！所谓绒毛，就是胚胎早期发育的最原始组织。 这个例子说明，这个受精卵着床于子宫后壁的子宫肌层内。我到现在也没有搞明白，这受精卵是怎么钻上去的？本人英文实在太差，要不也写个个案捞点sci? 腹腔妊娠的范围很广，从报道的情况看，着床在盆腔的最多，但也有着床在肝脏下方、脾脏上、肠系膜上的报道。但是不管着床在哪个部位，都是最危险的异位妊娠。即使诊断正确，手术中的死亡率也曾经达到20%，说明这类患者手术 时的风险之大。以我的观点看，腹腔妊娠的时间超过3个月的话，手术前准备的血液量，就应该为3000mL，每增加一个妊娠月份，就得至少增加1000mL的血液准备。我曾经做过2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4个月，术中出血2000mL。另外1例妊娠7个月，术中出8000mL。当时出血的速度，根本就不是血管断了出血的样子，而像长江溃堤前的“管涌”。那时我是个不大不小的医生，两位教授在那 里填塞加缝合止血，我一面用手死死地把病人的主动脉压住，一面指挥下面的三组医生和护士，在台下不断地抽血、合血、拿血，然后拼命地往血管内挤压输血，光手术室内参与抢救的麻醉师、妇科医师和外科医师以及护士就有30多人。所幸这位患者也存活下来，没有留下什么后遗症。但这例患者出血时的情景，在我的 脑海里，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，也对手术感到恐惧，几乎形成了条件反射。大概是我的心理素质差所致。 本文介绍的异位妊娠，种类众多，但都比较少见，临床上也称为罕少见异位妊娠。正是因为比较少见，所以就出现了三多：误诊的多，急性大出血的多，患者死亡的多。应该引起每位妇产科医生的重视。 在结束本文前，再罗嗦两句：我做小医生的时候，误诊过1例异位妊娠患者，导致她大出血。那时候还不兴医疗纠纷或打官司，所以仅仅被她骂了几句。但也就是对她的误诊，使我后来看了很多这方面的书和文献，也对这类病人提高了警惕。在我自己的印象中，后来再也没有出现过异位妊娠的误诊，包括几十例罕少见的异位妊娠。但很遗憾的是，今年6月1日，有位家住我院附近的白领患者，在家里忍受剧痛6小时后，才想到来医院就诊，到达医院后38分钟出现心跳停止， 尽管我们抢救了一夜，但最后还是没有挽留住她的生命。仅以这几句多余的话，提醒每位女性同胞：千万别跟自己的腹痛和阴道出血过不去。有了这两种症状之一，都要到医院去就诊。千万别把阴道流血都当作月经不调，也千万别把恶心、呕吐都当作是胃肠道不适。异位妊娠的症状很多，有些非常不典型，诊断也比较困难，由于时间关系，以后再谈吧。
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